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害怕得更厉害，洗手、换衣服更频。 治疗者通过与病人交谈，了解到病人知道自己这样做不必要，但无法控 制住自己，并说曾多方求医，经多种药物治疗都无效，内心十分痛苦，最后 由丈夫陪同前来接受心理治疗。治疗者经过仔细的体格检查，并未发现异常， 最后诊断为强迫性洗手恐怖症，即病人有强迫症的表现 （洗手、换衣服）， 又有恐怖症的表现 （对麻风的恐怖以及对与本单位患“麻风”者的相似形象、 名字的恐怖）。也就是说，本例是强迫症与恐怖症的混合型。 在治疗过程中，治疗者采用了学习与系统脱敏相结合的治疗方法。首先 治疗者自己用手接触墙壁和地板，并用手清洁地板——拾起地下的脏纸与其 他污物，然后放置到纸篓里，最后手持纸蒌走向垃圾筒，用另一只手掀开又 黑又脏的垃圾筒盖，将垃圾倒进去。这一系列动作完成后，治疗者吩咐病人 照样去做 （模仿学习），做完之后，治疗者不准她洗手。其次，治疗者采用 系统脱敏法进行治疗：每天由其丈夫在她面前提三次她所怕那人的姓名，之 后不准她洗手、换衣服，而让病人作深呼吸来克制自己内心的慌乱及紧张， 丈夫在旁边监督。一周后改为每天去六次病人所害怕那人的办公室、环境等， 其余过程相同。如此经一个月的治疗，病人的强迫性洗手、换衣症状全部消 失，也不再害怕听到那人的姓名或见到类似那人的形象。经过半年的追踪观 察，未见复发。 诊断分析 在临床上，治疗者常常应用模仿学习疗法与其它技术一起治疗与焦虑情 绪有关的行为问题以及许多类型的行为障碍。一般说来，模仿学习更多地应 用于治疗儿童存在的行为问题，这是由儿童自身的特点决定的。本例中治疗 者成功地使用模仿技术 （与系统脱敏技术相结合）治愈一例成人的强迫性洗 手恐怖症，关键在于病人的充分合作。 以上我们通过若干类型案例说明了各种行为治疗技术的应用。其中系统 脱敏疗法与厌恶疗法是行为治疗家们运用最多的行为技术，这一点从已有的 研究报告中可以得到证实。本节中作者没有举例说明强化技术与代币奖励法 的应用，主要是因为它们操作简便，在日常生活中常可见到，如母亲通过奖 励一个玩具娃娃来矫正孩子哭叫的习惯等。我们不再逐一介绍。 不容置疑，行为治疗技术已愈来愈广泛地为临床心理治疗家所采用，而 且还将在心理治疗领域中发挥出更大的作用。
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第十四章认知疗法及典型治疗病例 古希腊神话中的迷宫，当探险者从同一个入口进去后，走着走着就会发 现眼前有着无数条岔道，谁也不知道哪一条是通向胜利的。而且即使选择对 了头几次路，在怀着一线光明般的希望时，又将面临着新的选择。很多人尝 试着碰运气，但他们都失败了，怯懦的人很早便放弃了生的机会，而坚强的 人在无数次的碰壁后也颓然倒下。那唯一的成功者却只用一团线就解决了这 个难题。每一次碰避后他便沿着他刚才布下的线走回岔口处，再去尝试新的 路径。人的思维何尝不是一个迷宫，由于文化、知识水平和个人环境的不同， 对于问题往往有不同的理解，就如同选择了迷宫中不同的岔道。当碰壁时， 有些人迎头撞昏，有些人拔路而逃，却陷入了新的困境。比方说对失败，有 的人怨天怨地不怨己，有的人却怨自己笨，种种碰壁带来悲观，甚至绝望， 从而产生了或轻或重的心理问题。认知疗法的重点正是在于给患者一团 “线”，改变他对人对物的看法及态度，走出死胡同，从而解决其心理问题。
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一、认知疗法的理论基础 认知疗法强调认知过程对个体情绪、情感、动机和行为的影响，主张通 过改变人的认知活动并结合行为技术的具体方法来矫正不良的情感和行为。 认知疗法非常重视研究人的不良认知和思维方式。所谓不良认知，是指歪曲 的、不合理的、消极的信念或思想，它们往往会导致情绪障碍和非适应性行 为。治疗的目的就在于矫正这些不合理的认知，从而使病人的情感和行为得 到相应的改变。 认知疗法的理论基础包括以下两方面： □贝克 （Beck）的情绪障碍认知理论 贝克认为：人的情绪障碍 “不一定都是由神秘的，不可抗拒的力量产生 的。相反的，它可以从平常的事件中产生。”因此，每个人的情感和行为在 很大程度上是由其自身认知外部世界、处世的方式或方法决定的，也就是说 一个人的思想决定了他的内心体验和反应。 贝克提出了在认知过程中常见的认知歪曲的五种形式：①任意的推断： 即在证据缺乏或不充分时便草率地作出结论；②选择性概括：仅仅根据个别 细节而不考虑其他情况便对整个事件作出结论；③过度引申：是指在单一事 件的基础上作出关于能力、操作或价值的普遍性结论；④夸大或缩小：即对 客观事件的意义作出歪曲的评价；⑤ “全或无”的思维：即要么全对，要么 全错。把生活行为看成非黑即白的单色世界，没有中间色。贝克认为人的情 绪障碍及不良行为正是因为有这些不良认知存在的结果。 □艾立斯 （Ellis）关于不正确信念的理论 艾立斯认为心理问题不是由于情绪困扰，而是由于不正确的信念造成 的。许多人常常只是根据自我的想象而不是根据事实行事，这就导致了不正 确信念的产生，从而形成了各种心理障碍。艾立斯归纳了造成人们痛苦的 10 种不合理信念：①一个人要有价值就必须很有能力，并且在可能的条件下很 有成就；②某人绝对是很坏的，所以他必须受到严厉的责备惩罚；③绝对逃 避生活中的困难和推卸自己的责任可能要比正视他们更容易；④任何事情的 发展都应当和自己期待的一样，任何问题都应得到合理解决；⑤人的不幸绝 对是由外界造成的，人无法控制自己的悲伤、忧愁和不安；⑥一个人过去的 历史对现在的行为起决定作用，一件事过去曾影响过自己，所以现实必然影 响自己的行为；⑦自己是无能的，必须找一个比自己强的靠山才能生活，自 己是不能掌握感情的，必须有他人来安慰自己；⑧其他人的不安的动荡也必 然引起自己的不安；⑨和自己接触的人必须都喜欢自己和赞成自己；⑩生活 中有许多事对自己不利，必须花大量的时间考虑对策。艾立斯认为人的情感 障碍和不良行为正是上述不合理的信念存在的结果。 认知疗法的理论出发点在于确认思想和信念是情绪状态和行为表现的原 因，进而通过纠正病人的不正确的思想与信念达到治疗的效果。
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二、合理情绪疗法 合理情绪疗法是认知疗法中最典型、最具代表性的一种治疗方法，是由 美国心理学家艾立斯 （A Ellis）于50 年代创立的。 □合理情绪疗法的基本理论 合理情绪疗法 Rational…Emotive Therapy，简称RET）的理论要点是： 一个人的情绪和行为障碍不是由某一诱发事件本身引起的，而是由于经历这 一事件的个体对它不正确的认知和评价所引起的错误信念，最后导致在特定 的情境下的情绪和行为后果。这一理论又叫ABCDE 理论。在其理论模型中： A （activating events）——诱发性事物B （Beliefs）——由A 所引 起的信念 （对A 的评价与解释）； C （Consequence）——情绪和行为的后果； D （Disputing irrational beliefs）——与不合理的信念进行辩论； E （new wotive and be havioraI Effects）——通过治疗达到新 的情绪及行为后果。 通常，人们认为情绪及行为反应是直接由诱发事件A 引起的，即A 引起 C。而RET 理论则认为A 只是C 的间接原因；而 B——人们对诱发性事件 A 所 持的信念和看法才是引起人的情绪及行为反应的直接原因。 人们所持的不合理信念具有以下三个特征： 1。要求的绝对化这是各种不合理信念中最常见到的一个特征。对事物绝 对化的要求是指个体从自己的主观愿望出发，认为某一事件必定会发生或必 定不会发生。这种信念通常是与 “必须（Must）”和 “应该（Should）这类 字眼联系在一起的。然而客观事物的发生往往不依个人的主观愿望而转移， 常出乎个人的意料，所以持这种信念的人极易产生情绪困扰。 2。过分的概括化即对事件的评价以偏概全。一方面是个体对其自身的不 合理评价，常凭自己对某一事物所作的结论来评价自己作人的价值，共结果 常导致自暴自弃、自责自罪，认为自己一无可取，一无是处而产生焦虑和抑 郁情绪；另一方面对他人的不合理评价，别人稍有差错就认为他很坏，这会 导致一味地责备别人并产生敌意和愤怒情绪。艾立斯主张不要去评价整体的 人，而应该评价人的行为和表现，因为在这个世界上没有一个人能达到完美 无缺的境地。 3。糟糕透顶认为某一事件的发生会导致非常糟糕或灾难性的后果。这种 不合理的信念常使个体陷入羞愧、焦虑、悲观、抑郁、自罪自责的情绪之中 而不能自拔。艾立斯指出这是一种不合理的信念，因为对任何一件事情来说 都有可能比之更坏的情形发生，没有任何一件事情是百分之百糟糕透顶的。 上述三个特征便会导致病人的情绪障碍及行为困扰，因此RET 就是以合 理信念代替不合理信念，帮助病人改变其认知，最大限度地减少由非理性信 念所带来的情绪及行为问题的不良影响。 □合理情绪疗法的过程与步骤 1。RET 的治疗过程 （1）心理诊断阶段：是治疗的最初阶段。治疗者要与 病人建立良好的工作关系，探索病人所关心的问题，并将这些问题根据所属 性质以及病人对它们所产生的情绪反应进行分类，在此基础上与病人共同制 定所要达到的情绪及行为目标。 （2）领悟阶段：治疗者帮助病人认识到自己不适当的情绪或行为表现，
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让病人领悟产生这些症状的原因是自己造成的，要寻找产生这些症状的思想 根源，即找出不合理的信念。 （3）修通阶段：是和病人存在的不合理信念进行辩论的阶段，也是RET 治疗的最重要的阶段。辩论的具体方法是：用夸张或挑战性的发问要病人回 答他有什么证据对A 事件持与从不同的看法等等。具体内容包括病人所持信 念是否有客观依据，是否合乎逻辑，是否现实等等。通过反复不断的辩论， 使病人感到理屈词穷，并认识到自己的信念不正确，没有根据，并懂得什么 才是合理的信念，最终用合理信念取代那些不合理的信念。 （4）再教育阶段；是治疗的最后阶段。在这一阶段，治疗者除了进一步 帮助病人摆脱旧的不合理信念，还要探索是否还存在与本症状无关的其他的 不合理信念存在并与之进行辩论，使病人学会并巩固与不合理的信念进行辩 论的方法。此外，在这一阶段的治疗中还应包括有针对性地对病人进行各种 下同的训练，如交谈技能的训练、解决问题的训练等。 2。合理情绪疗法的步骤 （1）向病人指出他的看法、信念是不合理的，讲 清楚不合理的信念与他们的情绪及行为问题之间的关系。 （2）向病人指出他们的情绪困扰不是由于早年生活的影响，而是现在的 不合理信念导致的，他们自己要对这些不合理信念负责。 （3）通过与不合理的信念进行辩论，帮助病人认识其信念不合理，要放 弃这种不合理的信念。 （4）在帮助病人认清并放弃不合理信念的同时，还要帮助他们以合理的 思维方式代替不合理的思维方式。 RET 治疗的全过程及其采用的各种方法均用于改变病人的不合理信念， 并以合理信念代替不合理信念，帮助病人解除情绪困扰。因此艾立斯认为： RET 工作的重心在于改变病人的认知，而不是改变病人的情感和行为。在治 疗过程中，治疗者与病人的关系更像一种师生关系，病人从治疗者那里得到 指导，因此建立良好的关系是重要的。对此，艾立斯指出，医患之间建立良 好的关系对治疗来说固然重要，但更重要的是这种关系必须建立在理性观念 的基础之上，治疗者必须充分客观地提出自己的观点，这样才有助于帮助病 人在认知上发生转变。 □从典型案例来看RET 的应用 尽管合理情绪疗法相对精神分析与行为治疗来说历史十分短暂，但迄今 为止，RET 的应用正在不断扩大，运用RET进行治疗研究的数量也不断增加， 许多心理治疗家对 RET 的兴趣与日俱增。下面我们引用一些个案来学习 RET 的实际应用与具体操作。 病例 ① 例一 ：想做隆胸手术的女教师 来访者，女 34 岁，毕业于师范学院外语系，现职业为教师。因双乳下垂， 想做隆胸丰乳手术，但由于丈夫极力反对，感到十分痛苦。 以下是来访者与治疗者的对话过程： “我生完女儿后，双乳便开始下垂，最后我打算作隆胸丰乳的手术，可 ① 摘自 《心理医生手记》，李强等，
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是我丈夫极力反对，甚至怀疑我是不是因为有外遇才这么做。我和丈夫是大 学同班同学，我们是自由恋爱的，婚前婚后感情是挺不错的，我不忍心因为 我要做手术这件事而妨害了夫妻感情，可是不做手术我内心特别别扭，觉得 自己不是个完美的女人，您说我该怎么办呢？” “你丈夫为什么要极力反对你做手术？” “他说做隆胸丰乳手术有很大风险和后遗症，我已经34 岁的女人了，而 且孩子都这么大了，完全没有必要为了外形美观而冒这么大的风险，再说他 一直很爱我，也从不计较我的这一美中不足，何况通过戴乳罩完全可以弥补。 他甚至说，如果我一味坚持要做，只能说明我另有他谋，具体地说就是有外 遇。其实我根本就不这样。”她说到这儿抽泣起来，看样子十分伤心。 治疗者此时没有插话，只是以充满理解和同情的眼神看着她。 来访者从风衣口袋里掏出手帕擦了擦眼泪，继续说到： “我也知道做这 个手术的风险和后遗症，但不管怎样我也非做不可！” “既然你知道做这个手术的风险与代价，那又为什么非做不可呢？刚才 你说，你生完小孩后双乳便开始下垂，可是你女儿现在已上小学一年了，也 就是说已8 岁左右了，为什么最近才突然打算要做隆胸丰乳手术呢？”治疗 者试图从另一角度探出个中缘由。 求访者想了想，忽然斩钉截铁地说： “为了恢复我的自信！” “噢，这么说你现在不自信了？” 她点点，眼圈随即红了。 “能跟我说说究竟是什么原因使你不自信了？” “我的同事都因为这点（指双乳松也下垂）当面嘲笑我、挖苦我，说我 这个像老太婆，我实在受不了这个气，我必须要做这个手术，争这口气！” “嘲笑你的这些人都是女同事喽？”治疗者小心翼翼地询问，怕引起她 的反感。 “对，全都是女同事，不过她们有时当着几位男同事的面也说过，让我 特别感到难堪。” “这种情况是从什么时候开始的？” “大概有好几个月了吧！” “在此之前为什么没出现过这种情况？” “因为我调到这所中学才一年多。” “你以前在一所普通中学教书，那所中学师资、待遇和学生素质都不行， 后来托了一位在教育局某处当处长的亲戚才调到这所区重点中学。我原来所 在的学校虽然条件稍差一些，但同事之间彼此理解、关心和体谅，我们相处 得十分友好、融洽，到了新调单位以后虽然教学水平和工资收入比以前单位 都高了一些，但我却觉得很受压抑，活得很累。”。 “能具体谈谈都在哪些方面受到压抑？” “比如，我生性开朗，无拘无束，外向合群，思�