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结语：论黄疸若只强调湿热，或只强调淤热，而全然不知有燥化非湿之诸证型，这种认识是片面的，须知仲景治疸之法，有麻黄连翘赤小豆汤的汗法；抵当汤的下法；栀子豉汤的吐法；栀子柏皮汤的清法星小柴胡汤的和法，小建中汤的补法，硝石矾石散的消法；于寒湿中求之的温法；茵陈五苓散的利法，猪膏发煎的润法等等。其层次之明，法度之严，方药之细，均可师可法。如单就阳黄论，则在太阳分经府气血，入阳明别吐清下润，在少阳立疏和通泄，治亦不同，凡此均足以说明，仲景并不专执一法一方以泛治。若此而不知，竟以“湿，热、淤”三字作茧自缚，唯知以清热利湿行淤之品杂凑成方为用，是划地为牢，自陷于狭隘。一字真传空费解三生幻相尽随缘2005/11/3020：09三七生管理员积分20145发帖18080注册2005/7/8#4《伤寒论》第200条释疑①
《伤寒论》第200条的原文是：“阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦头眩，必小便难，此欲作谷疸。虽下之，腹满如故。所以然者，脉迟故也。〃此条亦见于《金匮·黄疸篇》，仅“微烦”作“发烦”。历代医家对此条的解释很不一致。笔者不揣谫陋，略谈己见，以供参考。
一、历代医家的几种解释
历代医家对此条的解释，约有五种：
1·认为是阳明（胃）中寒证。考历代之注《伤寒论》，持此种观点者甚众，如柯琴、方有执、程云来、舒弛远、程应旄等。成都中医学院主编的《伤寒论讲义》也持此说：“阳明病脉应沉大或沉实，今脉迟，是胃阳虚弱，阳明中寒证。〃②
2·认为是阳明（经脉）虚寒证。张隐庵说此条是“言阳明经脉虚寒而成谷疽也。……病在经脉，虽下之而腹满如故，所以然者，以脉迟而经脉虚寒故也。”③一般说，阳明病有传有中，传是从经脉传，中是直中于里，所传为热，所中属寒。此外，尚有认为是经脉虚寒证者，则第236条；“阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，可发汗，宜桂枝汤。”即指此言。
3·认为是阳明经热证。成无己说：“阳明病脉迟，则邪方入里，热未为实也。食入于阴，长气于阳。胃中有热，食难甩饱，……脉迟为热气未实，虽下之，腹满亦不减也”④成氏所说的意思是虽有热，但尚未形成阳明腑实证，仍是阳明经热证。
4·认为是阳明虚热证。尤在泾在《金匮心典》中说：“脉迟胃弱，则谷化不速，谷化不速，则谷气郁而生热，而非胃有实热，故虽下之而腹满不去。”他在《伤寒贯珠集》中，也有类似的注文。喻昌也说：“因外感阳明，胃中之余热未除，故食难用饱，饱则食复生热，二热相合，而发烦头眩。……不过虚热内壅，非结热当下之比。”⑤
5·认为是太阴（脾）虚寒证。吴谦说：“谷疸属胃热，脉当数。今脉迟，脾脏寒也。……其证原属太阳寒湿郁黩而生……属脾阴寒化而不可下者也。”④今人宗此说者较多，如南京中医学院编的《金匮要略译释》说：“这显是太阴虚寒证”；成都中医学院编的《金匮要略选读》说：“本条论述谷疸从寒化的病机。……是太阴脾虚寒证。”
由于对病机认识不一致，各家的治方也就不同。柯琴说：“当用五苓散调胃利水，”；⑦张璐说：“不但下之无益，即发汗利小便之法，亦不可用，惟当用和法，如甘草于姜汤，先温其中，然后少与凋胃微和胃气可也。”⑧喻昌虽亦主和，但他认为应该用小柴胡汤⑨；近代多宗温法，如《金匮要略译释》和《金匮要略选读》说：“当用温法，如理中、四逆等方。”同一条文，在临床应用中出入如此之大，实有辨析清楚之必要。
二、证属燥淤之我见
查本条脉证有三：（1）脉迟，（2）食难用饱，饱则发烦头眩，（3）必小便难。根据“虽下之，腹满如故”一句，可知原有腹满，因此，实际共有四证。据其脉证进行分析，笔者不同意上述五种解释。
第一、阳明中寒证属虚寒，但“发烦”明是热证，不得谓“烦”为寒证。阳明中寒证，因胃中虚冷，饮水则哕，是胃气逆行，不能纳食，故称“不能食”，本条称“食难用饱”，且与“饱则发烦，，连为一句，与“不能食”用词有异，蕴义有别，不应等同。
第二、如果说是阳明经脉虚寒证，参考《伤寒论》笫236条，则应有微恶寒而不应有发烦及腹满。
第三、如果说是阳明经热证，则不应有“脉迟”“腹满”这二大腑病脉证。
第四、太阴病属虚寒，故与热证“发烦”相悖。脉迟，腹满虽可见于太阴病，但也可见于阳明腑证。称太阴病为阳明病，考诸《伤寒论》，仲景并无此种提法。太阴病既有脾虚不运，也有胃气上逆而吐，故称“食不下”，此亦不应与“食难用饱”等同，大阴病以吐利、腹满为主证，但小便不难，若谓太阴黄疸小便必难，此亦不然，因太阴黄疸有寒湿与虚寒两个证型，“若小便自利者，不能发黄”，这是针对寒湿型言，若虚寒型，小便可以自利，《金匮》有“男子黄，小便自利”、“黄疸病，小便色不变”等条文为证，如果本条是虚寒型黄痘，仲景必不谓“必小便难”，而脉迟、腹满、溲难这三证，非为太阴证及阳明中寒证所独具。故为此而置“烦”字于不论或曲解“烦”字，均为不妥。
根据以上分析，笔者认为“阳明虚热证”之说还稍近理。但尤在泾注解失之简略，奥旨未能昌明，近世多不采用；而喻昌之出方，尤悖经义，故须商榷。
我认为此条病机应届本虚标实。胃家实是阳明病之提纲，而最易损津耗液则是阳明病之特点。阳明病之脉，经病洪，腑病迟，既然是“阳明病，脉迟”，就宜作阳明腑病看。阳明病多从燥化，后期热邪虽退，而津液受伤，胃肠干燥，大便多硬，此时虽不象中寒证及太阴病那样，因有哕、呕而“不能食”或“食不下”，但“食难用饱”，这是因为胃中余热未除，若饱食则食复生热（此即说明“食难用饱”，是形容多食不适，与“不能食”“食不下”不同），二热相合而发烦头眩。胃肠中糟粕，因津亡液燥而结实，常引起排便困难，大便坚燥准下，故腹满。至于小便难，则说明津液内竭，这与114条“阴虚小便难”情况类似，都是津液耗伤的表现，不是指湿邪内蓄，排尿不畅。这时虽“有燥屎在胃中”，但因为是津液内竭所致，故“虽硬不可攻之”。因此，本条应届本虚标实之证。其病机是津伤肠燥，因燥致结，田结实而致淤，因淤结而发黄，在这种情况下发生的黄疸，与谷物化成之糟粕壅实不去、加之多食饱食、造成食复的关系甚大，故曰；“此欲作谷疸。”吴谦说：“谷疸属胃热”，有一定道理，但谷疸之脉不一定“数”。
为什么对本条病证有时会误治？果如《金匮要略译释》所说：“本条的辨证关键在于脉迟，同时还应伴有舌淡神疲，色黄晦暗等证”，那就与属实热的阳明腑证恰恰相反。实际上，本条是因为“有燥屎在胃中”，脉证与承气汤证有相似之处，所以容易误治。但二者之间，有阴津已伤未伤之分，热邪方盛已衰之殊，故仲景特出此条，叫人明辨虚实。若谓“阳明病，脉迟”是太阴病，未免令人愕然。此证所以容易误治，正是因为有阳明腑病脉证之表现，因此仲景说：“所以然者，脉迟故也。”
三、辨清本条内容的实际意义
第一、利于合理地补出冶方，并使有关条文捐到比较确切的解释。本条当以润导行淤为大法，采用猪膏发煎较为合理。黄疸虽以湿热为常，但发热伤津之后或热病后期，邪退正虚，朋津不足，因燥致淤，因淤结而发黄者亦有之。此种黄疸是燥淤黄疸，《金匮》中论之较详，如《黄疸篇》说：“腹满，舌痿黄，躁不得睡，属黄家。”即指此种证型。但由于本条文蕴义不明，故有作湿热或寒湿的种种注释，现阐明第200条之本旨，再与此条结合看，实有互相补充，互为说明之妙，故此条·之身痿黄（舌痿是身痿）是对黄色枯燥不润泽的形容，与《湿病篇》的“熏黄”，形容黄晕如油正好相反，可对勘。腹满是胃肠燥结，干粪不去之征，燥不得睡是热罢阴虚之象，此时若饱食，则可因积食生热而产生“微烦头眩”。“诸黄，猪膏发煎主之，”一条，正是为此而出治方。此方治燥淤黄疸效果很好，古今均有喜用者，谨摘录治验二则以说明：（1）“太医校尉史脱家婢病黄，服此胃中燥粪下便瘥”（《千金方》）。（2）“予友骆天游黄疸，腹大如鼓，百药不效，用猪膏四量，发灰四量，一剂而愈”（《金匮要略译释》）。总之，《伤寒论》第200条与上述两条结合研究，则其蕴义及燥淤黄疸的证治就畅晓明通了。
第二、有益于扩大眼界，能使治黄不囿于湿热圈子。黄疸虽以湿热为常，但阳黄之治，或只强调湿热，或只强调淤热，若全然不知有燥化虚化诸证型，则不全面。有人对“黄家所得，从湿得之”和“淤热在里”等经文缺乏正确的理解，惑于疸“病虽有五，皆湿热也”等说，或认为黄疸无湿不成，或认为阳黄不外湿、热、淤，因而治疗黄疸自囿于一个“湿〃字，或唯知以清热、利湿、行淤、解毒之品，杂凑威方，泛治一切阳黄，致使辨证论治之原则，降低到随症加减之水平，这就不合仲景心法。治黄疸若以“湿、热、淤”三字作茧自缚，跳不出清热、利湿、行淤之圈子，治病轻者尚可幸中藏拙，对那些治之十日以上不瘥至十八日不愈的黄疸，就束手无策，甚至忘掉“久而增气，物化之常也。气增而久，夭之由也”的告诫，反而加大苦寒、淡渗、芳化之品的剂量以冀获效，就只能徒伤阴津，绝人长命。如误人被误，俱各茫然不知，犹可慨叹！注：①此条数码采用成都中医学院主编的中医学院试用教材《伤寒论讲义》（重订本）一书。
②130页
⑧《伤寒论集注》张隐庵注，卷三
④《注解伤寒论》130页，成无己著，人民卫生出版社
⑤《校正医门法律，尚论篇·卷六·黄疸门》，喻昌著
⑥《医宗金鉴》第一分册，吴谦等著
⑦《伤寒来苏集》99页，柯琴著，上海科技出版社。
⑧同⑥55页
⑨同⑤2003…9…1422：25：00北海散人头衔：佛门弟子等级：管理员文章：3797积分：4270注册：2002…12…24
第4楼太阳六淫病初起有六型
一般认为：太阳病初起，有二个证型，即伤寒和中风。而同时又认为：太阳为六经之首，主一身之表，外邪侵袭人体，太阳首当其冲。我们知道，所谓外邪，意指失常之六气，即六淫。但如果说六淫侵犯太阳，只有伤寒、中风两个证型，这是无论如何也说不通的，有的虽将温病亦等列为一型，但仍然遗其一半，故余谓太阳六淫病，初起有六型，现即据仲景原文条列其证治以证之，并略加讨论，以供研究仲景学说之参考。
一、太阳风淫病——中风
＇脉证＇“太阳病，发热、汗出、恶风、脉缓者，名为中风。”（2）。
＇治例＇“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出，啬啬恶寒，浙浙恶风，翕翕发热，鼻呜千呕者，桂枝汤主之。”（12）
＇讨论＇1·风邪外袭太阳，即为太阳中风。但风邪伤人并不一定先伤太阳。《伤寒论》195条说：“阳明病，若能食，名中风。”265条说：“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。”274条说：“太阴中风，四肢烦疼，脉阳傲阴涩而长者，为欲愈。”290条说：“少朋中风，脉阳敞阴浮者，为欲愈。〃327条说：“厥阴中风，脉微浮力欲愈，不浮为未愈。”六经都有中风，这是仲景原文。要说其余五者之中风，都是从太阳传来，既乏根据，又解释不通。故中风虽是太阳病初起的一个证型，但并不是太阳病独有的证型。如果只将中风列为太阳病的一个证型，对其余五者则熟视无睹，缄口不谈，这是不太好的。
2·236条说：“阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，宜桂枝汤。”，242条说：“病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之，与大承气汤；发汗，宜桂枝汤。”267条说：“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。”准斯以观，桂枝汤仲景并不专为太阳病设。故只能说桂枝汤是太阳中风之主剂，不能说是太阳病出专药。有人因麻、桂二方可治肺经证，便说“太阳病当解释为肺经证”，这是值得商榷的。
仲景原文说明：风邪可以先侵袭太阳，也可以不先侵袭太阳。如侵袭太阳，就用桂枝汤治疗，如先侵袭阳明或太阴，也用桂枝汤治疗，这足证桂枝汤证不等于太阳中风证，倘那样认识，就不符合仲景原旨了。
二、太阳寒淫病—一伤寒
＇脉证＇“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛、呕逆，脉阴阳惧紧者，名为伤寒。”（3）
＇治例＇“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无寒而喘者，麻黄汤主之。”（35）
仁讨论＇寒邪侵袭太阳，即为太阳伤寒。但寒邪也不一定先伤太阳。如237条说：“阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。”这就是寒邪伤阳明的治法。这也说明麻黄汤只是太阳伤寒之主剂，并非太阳病之专药，这个道理与太阳中风同。又301条说：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”这也是一个佐证。因为仲景明文洗是“始得之”，我们自然也不能从太阳传来作解释，否则就不是“始得之”了。究仲景治法，卫气虚弱，寒邪侵袭太阳及阳明，都用麻黄汤，肾阳虚弱，寒邪侵袭少阴，就用麻黄附子细辛汤。同样的寒邪所伤，同样的始得之，药法就有出入。风伤太阳、太阴，仲景都用桂枝汤，寒伤太阳，少阴，仲景用麻黄即加化裁，这似乎与风、寒二邪特性不同也有关。根据仲景这一药法，笔者认为肾虚患感，当忌麻黄汤之峻汗，喻嘉言关于伤风小恙亦有戴阳证的一则医案医话，宜当引起我们的重视。总之，六经皆有表证，寒邪伤人，除了直中于里（如阳明中寒证），可伤太阳之表，也可伤阳明之表，也可伤少阴之表。故说太阳为一身藩篱，风寒伤人，必始自太阳。就个“必”字太绝对，因为与《伤寒论》原文一核对，这个“必”字就有问题了。所以，只能说外感病常从太阳开始，不能说外感病都必从太阳开始。
三、太阳火淫病——温病
＇脉证＇“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名曰风温，风温为病，脉朋阳俱浮，自汗出，身重、多眠睡、息必鼾、语言难出。”（6）
＇治例＇“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”（63）
＇讨论＇六淫本只五气，汉时并无新感温邪之说，故所谓太阳温病，就是太阳伏火病。盖五气伤人，若伏而不即发，多从火化，伏火为病，可发自太阳，可发白阳明，也可发自少阳或他经。《难经》说：“温病之脉，行在诸经，不知何经之动也，各随其经所在而取之。”就是这个道理。第6条“为温病”三字之后，之所以尚有“若发汗已〃云云，此诚如张锡纯所说：“当仲景时，人之治温病者，犹混温病于中风、伤寒之中，于病初得时，未细审其发热不恶寒，而以温热之药发之，是以汗后不解。或见其发热不恶寒，误认为病已传里，而竟以药下之，是以百六十三节，又有下后不可更行桂枝汤云云。所稍异者，一在汗后，一在下后，仲景恐人见其汗出再误认为桂枝证，故切戒其不可更行桂枝汤，而宜治以麻杏甘石汤。盖伤寒定例，凡各经病证误服他药后，其原病犹在者，仍可投以正治之原方，足以百零三节云，凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者复与小柴胡汤。以此例彼，知麻杏甘石汤为救温病误治之方，实即治温病初得之方。”温病、中风、伤寒，《伤寒论》篇首即已并列，以前有人讨论太阳病初起时的证型，竟只讲二个，真所谓是一叶障目，不及其余了。
四、太阳燥淫病———痉病
＇脉证＇“太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉。”（一）“太阳病，发热汗出，而不恶寒，名曰柔痉。”（二）“病者身热足寒：颈项强急，恶寒，时头热，面赤目赤，独头动摇，卒口噤，背反张者，痉病也。”（七）
＇治例＇“太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之。”（十一）“太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。”（十二）
＇讨论＇仲景曾出“太阳病，发汗太多，因致痉。”等三条，来说明误治损伤津液，病从燥化，可以病痉，但这不意味着是忽视了外感燥邪病痉。后人认为风邪偏胜则病柔痉，寒邪偏胜则病刚痉，这种认识