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第三节 问 诊
目 的 要 的
1、熟悉问诊的目的和重要意义。
2、掌握问诊的方法，主要内容及注意事项。
主 要 内 容
l、问诊的概念：问诊是医生询问病人或陪诊者，了解疾病的发生，发展，治疗经过，现在症状和其它与疾病有关的情况，以诊察疾病的方法。
2、问诊包括问一般内容和现症状两部分。
问诊的一般内容：
问一般情况，包括病人的姓名，年龄，性别，婚否，民族，职业，籍贯，现住址，过敏史等。
问主诉。
问现病史。
问既住史。
问个人生活史。
问家族史。
问现在症状是问诊重点。
3、问诊方法及注意事项：
（1）重点突出：问诊重点，即病人的主要病痛，围绕重点有目的、有步骤的全面了解，不使遗漏。
（2）语言通俗、客观：不用患者不懂的医学术语，不主观套问或暗示，必要时可提示和启发。
（3）态度和善：对病人寄于同情，避免不良刺激，取得病人信任，帮助建立起战胜疾病的信心。
（4）询问危重病人：扼要询问，重点检查，及时抢救，不详之处再作补充。
一、问寒热
（一）问寒热内容
l、发作时间。
2、寒热程度及性质，
3、伴随症状。
（二）寒热临床表现及意义
1、恶寒发热
＇临床表现＇恶寒与发热同时并见。
＇临床意义＇主表证。恶寒重，发热轻，为表寒证；发热重，恶寒轻，为表热证；发热轻，恶风自汗，为太阳中风证。
2、但寒不热
＇临床表现＇病人只觉怕冷而不发热，加衣被或近火取暖，可以缓解。
＇临床意义＇久病畏寒，属虚寒证，新病腹脘或其他局部冷痛剧烈，属实寒证。
3、但热不寒
＇临床表现＇病人但感发热而无怕冷感觉。
（1）按症状有三种热型：
①壮热，病人高热不退（体温超过39℃以上）。
②潮热：病人定时发热或定时热甚，有一定规律如潮汐之有定时。临床常见的有以下三种类型：
阳明潮热：热势较高，日晡热甚。
湿温潮热：身热不扬，午后热甚。
阴虚潮热：午后或入夜低热，有热自骨内向外透发的感觉。
③微热，轻度发热，其热势较他多在37～38℃之间。
（2）按病机有以下三种：
①阴虚发热：见阴虚潮热。
②气虚发热：长期微热，烦劳则甚，或高热不退，兼见少气自汗，倦怠乏力等症。
③小儿夏季热：小儿在夏季气候炎热时长期发热不已，至秋凉时不治自愈。
＇临床意义＇壮热，主里实热证；阳明潮热，属阳明腑实证；湿温潮热，见于湿温病；阴虚期潮（阴虚发热），属阳虚证；微热，见于某些内伤病和湿热病的后期，气虚发热，属脾气虚；小儿夏季热，是小儿气阴不足之征。
4、寒热往来
＇临床表现＇恶寒与发热定时或无定时交替而作。
＇临床意义＇寒热往来定时发作者，见于疟疾病；无定时者，属少阳病证。
二、问 汗
（一）问汗内容
1、汗的有无。
2、汗出时间。
3、汗出部位。
4、汗量多少。
（二）汗的临床表现及意义
1、表证辨汗
＇临床表现＇表证无汗或有汗。有汗或兼发热恶风，脉浮缓；或兼发热重，恶寒轻，脉浮数。
＇临床意义＇无汗属表寒证；有汗前者为太阳中风表虚证，后者主表热证。
2、里证辨汗
＇临床表现＇有以下五种情况：
（1）自汗：病人日间汗出，活动尤甚。
（2）盗汗：病人睡时汗出，醒则汗止。
（3）大汗：汗出量多，或为大汗蒸蒸或为冷汗淋漓。
（4）冷汗：汗凉，四肢不温。
（5）战汗：病人先恶寒战栗，而后汗出。
＇临床意义＇自汗，属阳虚证；盗开，属阴虚证；大汗蒸蒸，为里实热证；冷汗淋漓，见于亡阳证，战汗，出汗热退，脉静身凉，是邪去正安之佳象；若汗出后仍烦躁不安，脉来疾急，为邪盛正衰危候。
3、局部辨汗
＇临床表现＇有以下三种情况：
（1）头汗：病人仅头部或头颈部出汗较多，又称为“但头汗出”。
（2）半身汗，病人仅半切身体有汗，或为左侧，或为右侧，或为下半身，或为上半身。
（3）手足心汗，病人手足心出汗较多。
＇临床意义＇头汗见于上焦邪热或中焦湿热循阳明经上蒸头面病证；若头汗如油，为虚阳上越危候。
半身汗，无扦一侧为患侧，由经络闭阻，气血运行不畅所致。
手足心汗多，属脾胃气虚证。
三、问头身
（一）问头身内容
1、自觉症状。
2、症状休作时间。
3、症状发生部位。
4、症状性质。
5、其他兼症情况。
（二）临床表现及意义
1、头痛
＇临床表现＇头痛可表现于不同部位，其发作时间和性质也不尽相同。
＇临床意义＇
（1）根据头痛部位不同，以确定其所在的经络病位：前额部连眉按骨痛，属阳明经头痛；后头部连项痛，属太阳经头痛；巅顶痛，属阙阴经头痛；头侧痛，属少阳经。
（2）根据头痛性质不同，辨识外感内伤和病性的寒热虚实：外感头痛，发病急，病程短，头痛较剧，病无休止，系感受风，寒，暑，湿等邪所引起，属实证；内伤头痛，发病慢，病程长，头痛较缓，时痛时止，系气血精髓亏少，不能上荣于头，使脑海空虚所致，属虚证。
2、头晕
＇临床表现＇病人自感头部眩晕，轻者闭目自止，重者视物旋转，不能站立，常伴有恶心呕吐，甚则晕倒。
＇临床意义＇根据头晕的不同情况，可以鉴别疾病的不同性质：病人头晕胀痛，为肝阳上亢；头晕昏沉，属痰湿内阻所致；头晕眼花，为气血两亏；头晕耳鸣，腰膝酸软，为肾精亏虚所致。
3、身痛
＇临床表现＇全身肌肉关节疼痛，发病新久不一。
＇临床意义＇新病身痛多由感受外邪所致者，常见于风寒，风湿表证；或感受署湿疫毒，称“阳毒”。久病身痛，卧床不起，多属营气不足，气血不和。
4、身重
＇临床表现＇身体有沉重酸困的感觉。
＇临床意义＇头身困重，兼见脘闷纳呆、便溏、苔腻为感受湿邪所致；身重嗜卧，少气懒言，倦怠乏力为脾气亏虚所致。
5、四肢痛
＇临床表现＇四肢关节肌肉疼痛，或为游走不定，或为重着不移，或局部红肿结节。
＇临床意义＇关节游走性疼痛，由感受风邪所致行痹证；疼痛剧烈不移，属感受寒邪的痛痹；四肢疼痛重着，是湿邪引起的著痹；四肢关节红肿疼痛，或小腿部兼见结节红斑，为湿郁化热的热痹。
6、腰痛
＇临床表现＇腰痛绵绵酸软，或冷痛重着，或刺痛不移。
＇临床意义＇肾虚腰痛，腰部绵绵作痛，酸软无力；寒湿腰痛，腰部冷痛沉重，阴雨天加剧；瘀血腰痛，腰部痛如针刺，痛处固定不移拒按，活动受限。
四、问胸胁皖腹
（一） 问胸胁皖腹内容
1、症状部位。
2、症状性质。
3、兼症。
（二） 胸胁皖腹临床表现及意义
1、问胸部
＇临床表现＇主要表现为不同性质的疼痛，如憋闷，绞痛，窜痛，刺痛等，同时还会有痰浊或其他各种兼症出现。
＇临床意义＇胸部疼痛，多属心肺病证的反映
（1）胸痹：胸痛憋闷，痛引肩臂。
（2）真心痛：胸背彻痛剧烈，面色青灰，手足青至节，因心脉急骤闭塞不通所致。
（3）肺痈，胸痛而咳吐脓血腥臭痰。
（4）气滞疼痛：胸胀痛走窜，太息易怒。
（5）血瘀疼痛：胸部刺痛，固定不移。
（6）肺实热证：胸痛，壮热面赤，喘促鼻煽。
（7）肺阴虚证：胸痛，潮热，盗汗，咳痰带血。
（8）痰湿犯肺：胸闷咳喘，痰白量多。
2、问胁部
＇临床表现＇胁部以疼痛症为主，胀、灼、刺、窜痛等。
＇临床意义＇肝胆位于右胁，而两胁均为肝胆二经分布的部位。询问胁部的异常变化，主要可以了解肝胆及其经脉的病变。
（1）胁胀痛，太息易怒，多为肝气郁结。
（2）胁肋灼痛，面红目赤，多为肝火郁滞。
（3）胁肋胀痛，身目发黄，为肝胆湿热。
（4）胁部刺痛，固定不移，为瘀血阻滞。
3、问胃腕部
＇临床表现＇胃脘主要症状是疼痛，如胀，灼，冷，隐，刺痛等，同时常表现与饮食、寒热有密切关系。
＇临床意义＇主要可以诊察胃腑病变情况。
（1）胃脘冷痛剧烈，得热痛减，属寒邪犯胃。
（2）胃脘灼热疼痛，口臭便秘，属胃火炽盛。
（3）胃脘胀痛、嗳气，部怒则痛甚，为胃腑气滞。
（4）胃脘隐痛，喜暖喜按，呕吐清水，属胃阳虚。
（5）胃脘灼痛嘈杂，饥不欲食，属胃阴虚。
（6）胃脘刺痛，痛有定处，属胃腑血瘀。
4、问腹部
＇临床表现＇腹部以各种性质的疼痛为主与寒热、饮食等因素多相关。
腹部的范围较广，脐以上为大腹；脐以下为小腹，小腹两例为少腹。
＇临床意义＇询问腹部变化，可以察知所在脏腑病证的寒热虚实。
（1）大腹隐痛，喜暖喜按，便溏，为脾胃虚寒。
（2）绕脐痛，起包块，按之可移，为虫积。
（3）凡腹痛暴急剧烈，胀痛，拒按，得食痛甚，多属实证。
（4）凡腹痛徐缓，隐痛，喜按，得食痛减多属虚证。
（5）几腹痛得热痛减，多为寒证。
（6）凡腹痛，痛而喜冷，多属热证。
（7）小腹胀痛，小便不利，为癃闭。
（8）小腹刺痛，小便自利，为蓄血。
（9）少腹冷痛，牵引阴部，是寒凝肝脉。
五、问耳目
（一） 问耳目内容
1、问耳的听力及异常感觉
2、问目的视力及异常感觉
（二） 耳目的临床表现及意义
耳与目均为身体的感觉器官，又分别与脏腑经络有联系，故询问耳目的状况，不仅可以考察耳目局部的病变，并可了解全身的病变。
1、耳鸣
＇临床表现＇耳中有响声如潮水或蝉鸣，妨碍听觉。
＇临床意义＇暴鸣声大，以手按之更甚者，属实证，多由肝胆三焦之火循经上扰所致；鸣声渐小，以手按之可减轻者，属虚证，多由肾虚精亏，髓海不充，耳失所养而成；脾湿过盛，清阳不升，清窍失养，亦可致耳鸣。
2、耳聋
＇临床表现＇病人有不同程度的听力减退，甚至听觉丧失。
＇临床意义＇有虚实之分。
伤寒耳聋，多系邪在少阳，经气闭塞所致；温病耳聋，多为邪火蒙蔽清窍，阴精不能上达所致；外感风温，鼻塞头重也可致耳聋。以上属实证，较易治。
久病、重病出现耳聋，则为心气虚衰，肾惫精脱所致，病属危侯；老年耳虚精衰，以上属虚证，难治。
3、重听
＇临床表现＇听声音不够清楚。
＇临床意义＇多为风邪所致，或属肾经有热；或是下元已亏，上盛下虚。
4、目痛
＇临床表现＇单眼或双眼疼痛。
＇临床意义＇目剧痛，连及头痛，恶心呕吐，瞳孔散大，如云雾状为青风内障。
5、目眩
＇临床表现＇视物旋转动荡，如在舟车之上。
＇临床意义＇肾阴亏虚，肝阳上亢者，目眩兼头晕头胀，面赤耳鸣，腰膝酸软；痰湿内蕴，清阳不升者，目眩兼头晕，胸闷，体倦、肢麻，恶心，苔腻。
6、目昏
＇临床表现＇两目昏花，干涩，视物不清。
＇临床意义＇可见于久病、虚证及老年人。多由气虚肝血不足，肾精亏耗，目失所养而致。
7、雀目
＇临床表现＇一到黄昏视力明显减退，如雀之盲。
＇临床意义＇属肝虚为病。
六、问饮食、饮水与口味
（一） 问饮食、饮水与口味内容
l、饮食喜恶与多少。
2、口渴情况及水入情况。
3、口味异常情况。
（二） 饮食、饮水与口味临床表现及意义
根据口渴的特点，饮水的多少和有关兼症，可以了解病人津液的盛衰和输布降碍，以及分辨疾病的性质。
l、口不渴
＇临床表现＇虽病而不渴。
＇临床意义＇标志着津液末伤，多见于寒证或是没有明显的热邪。
2、口渴多饮
＇临床表现＇病人口渴明显，饮水量多。
＇临床意义＇是津液大伤的表现。临床常见有以下三种情况，
（1）口大渴喜冷饮，属实热证。是里热亢盛，津液大伤，饮水自救的表现。
（2）大渴引饮，小便量多，兼见能食消瘦为消渴病。
（3）汗，吐，下，利后，团津液耗伤，亦可出现口渴多饮。
3、渴不多饮
＇临床表现＇病人虽有口干或口渴感觉，但又不想喝水或饮水不多。
＇临床意义＇临床常见的有以下几种情况：
（1）口干但不欲饮，属阴虚证。因阴虚津液不足，不能上承于口则口干；体内无实热耗津，故不欲饮。
（2）口渴饮水不多，属湿热证。因湿热内困，津液气化障碍，不能上承于口，则口渴；因内有湿邪，则不能多饮。
（3）渴喜热饮，但饮量不多，或水入即吐，属痰饮内停。因痰饮为阴邪，内停伤阳，津液不能气化上承则口渴喜热饮。因是津液输布障碍而非津液不足，故渴不多饮。饮停于胃，胃失和降，故水入即吐。
4、口干
＇临床表现＇口虽干渴，但水入口而嗽水不欲咽。
＇临床意义＇属内有瘀血。
5、食欲减退
＇临床表现＇病人不思进食或甚则厌食。
＇临床意义＇临床常见有以下四种：
（1）食少纳呆，兼见消瘦乏力，属脾胃气虚。
（2）脘闷纳呆，兼见头身困重，属湿邪困脾。
（3）纳少厌油食，兼见黄疸胁痛，属肝胆湿热。
（4）厌食，兼见嗳气酸腐，属食滞内停。
此外，妊娠厌食呕吐为妊娠恶阻。是因妊娠冲脉之气上逆，胃失和降所致。不严重者属生理现象。
6、多食易饥
＇临床表现＇病人食欲过于旺盛，食后不久即感饥饿，进食量多，身体反见消瘦。
＇临床意义＇临床常见有以下两种：
（1）多食易饥，兼见口渴心烦，口臭便秘，舌红苔黄，属胃火亢盛，腐熟太过所致。
（2）多食易饥，兼见大便溏泻，属胃强脾虚。
7、饥不欲食
＇临床表现＇病人有饥饿感，但不想进食或进食不多。
＇临床意义＇可见于胃阴不足的病人。症见饥不欲食，胃中有嘈杂，灼热感，舌红少苔，脉细数，是胃阴不足，虚火内扰所致。
8、偏嗜食物
＇临床表现＇病人嗜食某种食物或异物。
＇临床意义＇临床常见的有以下面种：
（1）嗜食生米、泥土等异物，多见于小儿，往往是虫积的征象。
（2）妇女妊娠期间，偏食某种食物，一般不属病态。
此外，询问病人在疾病过程中食欲和食量的变化，亦可以了解疾病的转归。
病人食欲好转，食量渐增，表示胃气渐复，预后较好；病人食欲减退，食量渐减，表示胃气衰退，预后较差；久病，重病本不能食，而突然暴食，称为“除中”，是脾胃之气将绝之象，属病危。
9、口淡乏味，属脾胃气虚。
10、口甜或粘腻，属脾胃湿热。
11、口中泛酸，属肝胃蕴热。
12、口中酸馊，属伤食。
13、口苦，属热证。可见于火邪为病和胆热之证。
14、口咸，多属肾病及寒证。
七、问睡眠
（一） 问睡眠内容
1、失眠或嗜睡情况。
2、睡眠的具体表现。
3、主要兼症。
（二） 问睡眠的临床表现及意义
《灵枢？口问》说：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则痦矣”。故询问睡眠的异常变化，常可了解机体阴阳盛袁的情况。
1、失眠
＇临床表现＇是以经常不易入睡，或唾后易醒不能再睡，或时时惊醒而睡不安稳，甚至彻夜不眠为特征的病证，且常伴有多梦。
＇临床意义＇失眠，是阳盛四虚，阳不入阴，神不守舍，心神不安的病理表现。临床常见有以下四种类型：
（1）病人不易入睡，兼心烦，潮热，腰膝酸教，属心肾不交。
（2）睡后易醒，兼心悸，纳少乏力，属心脾两虚。
（3）失眠而时时惊醒，兼眩晕胸闷，胆怯，心烦，口苦恶心，属胆郁痰扰。
（4）失眠而夜卧不安，兼脘闷暖气，舌苔厚腻，食停胃脘之征。
2、嗜睡
＇临床表现＇神疲困倦，睡意很浓，经常不自主入睡为其临床特点。
＇临床意义＇临床常见有以下四种情况，
（1）困倦易睡，兼见头目昏沉，属痰湿困脾。
（2）饭后神疲困倦易睡，兼