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3．清镇汤治疗失眠（魏善初） 胡黄连、盐黄柏、旱莲草、淡竹叶、川贝母、龙眼肉、茯神、石菖蒲、远志肉、生龙齿、煅牡蛎、生黄芪、北沙参、甘草。根据失眠得发病机理，其治则可概括为清、镇、潜、补四法。清法——清热凉血、清热泻火、清热化痰，针对痰热内扰而设；常用药物：黄连、黄柏、旱莲草、淡竹叶、灯心草等。镇——镇静，神不安则不寐，镇惊安神与清法配伍也是常用之治法。常用龙眼肉、茯神、枣仁、石菖蒲、远志。潜——潜阳：阳热上亢；降逆：虚热上扰。龙骨、牡蛎。补——滋阴补血。黄芪、当归、白芍、熟地、沙参。
4．失眠便方（赵金铎）
（1）酸枣仁15…30 麦冬9 五味子5 主治：心肾不交，水火不济，五心烦热，夜难成眠，舌质红绛，脉弦细数。
（2）酸枣仁15…30 生地12 五味子9 。主治：气阴不足，夜寐不安，舌红少津，脉弦细数。
（3）酸枣仁15…30 半夏9 五味子5 主治：心气不足，痰热内扰，失眠惊悸，口干粘腻，舌苔白腻，脉象弦滑。
专病专方
1．参味合剂 太子参12 酸枣仁12 五味子6。服用15天为一疗程。第一疗程常用本方为基本方，辨证加味，作汤剂。每日30 （含生药太子参、酸枣仁4，北五味子2），分2…3次服。功用：益气养血安神。现代药理：太子参、五味子均有强壮作用，能振奋衰弱功能，提高大脑皮层的工作能力，促进基础代谢及组织呼吸，消除疲乏。酸枣仁有较好的镇静催眠作用，能加强中枢神经的内抑制能力。三者配伍，能改善大脑皮层功能，平衡兴奋与抑制功能。
2．镇心安神汤 生龙牡、炒枣仁、夜交藤各30 朱茯苓12 合欢皮12 。每日1剂，下午或傍晚先服二煎药，头煎药留在睡前服；若早醒者，入睡前服头煎药，二煎药等醒来后续服。以3天为一疗程。功用：镇心安神。现代药理：本方选用炒枣仁，其水溶性成分有镇静作用。丹参，动物实验证明也有镇静作用。茯苓煎剂动物实验证实有明显的镇静作用。朱砂药理实验证明能降低大脑中枢神经兴奋性而有镇静作用。
3．安神补心汤 丹参、石菖蒲、五味子、合欢皮、旱莲草、女贞子、生地各10，夜交藤15 珍珠母30。功用：养心安神。药理研究：本方主要有抑制中枢、镇静、催眠，改善智力活动等作用。抑制中枢：丹参对中枢神经系统有抑制作用。适当剂量的五味子口服，可使大脑皮层兴奋过程和抑制过程趋于平衡，并能促进其神经活动正常化。镇静、催眠：安神补心丸组成药多有滋阴补血、养心安神作用。主要丹参能增强氯丙嗪、水合氯醛、阿米妥钠、环己烯巴比妥钠等的催眠作用；石菖蒲水煎剂对小鼠也有镇静作用，能减少自发活动，增加戊巴比妥的催眠作用；口服地黄水煎膏剂，能对戊巴比妥钠的催眠效应产生协调作用。改善智力活动：提高工作效率，还能调节注意力，协调精细动作，灵活性和耐力的活动。
预防与调摄
1．重视精神调摄和讲究睡眠卫生：积极进行心理情志调整，克服过度的紧张、兴奋、焦虑、抑郁、惊恐、愤怒等不良情绪，做到喜怒有节，保持精神舒畅，尽量以放松的、顺其自然的心态对待失眠。
2．注意睡眠卫生：①建立有规律的作息制度，从事适当的体力活动或体育锻炼，增强体质，持之以恒，促进身心健康。②养成良好的睡眠习惯。晚餐要清淡，不宜过饱，更忌浓茶、咖啡及吸烟。睡前避免从事紧张和兴奋的活动，养成定时就寝的习惯。③注意睡眠环境的安宁，床铺要舒适，卧室光线要柔和，并减少噪声，祛除各种影响睡眠的外在因素。
第四节 癫 狂
定义
癫狂为临床常见的精神失常疾病
癫病——精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆，语无伦次，静而多喜为特征
狂病——以精神亢奋，狂躁不安，喧扰不宁，骂詈毁物，动而多怒为特征
释义
癫狂病名首见于《内经》，癫病称之为“癫疾”，后世医家有有“呆病”、“花痴”等名。
因二者在临床症状上不能截然分开，又能相互转化，故以癫狂并称
流行病学
本病是精神病中患病率最高的一种，其发病不受性别、文化、地区、种族之影响，多发于青壮年，约半数在20…30岁发病。根据1983年国内12个地区精神疾病微升毫年个 病流行学抽样城乡各500户调查资料，城市居民平均时点患病率为6。06％0 ；农村为3。42％；总患病率（包括已患和未患着）城市为7。11％。农村为4。66％；城市居民明显高于农村。同时发现城市中患病率中；女性高于男性；男/女为1/1。6。
历史沿革
1．病因病机
（1）火邪扰心：《素问？至真要大论》：“诸躁狂越，皆属于火”。阴阳失调：《素问？脉解篇》：“阳尽在上，而阴气从下，下虚上实，故狂癫疾也。”情志所伤：《灵枢？癫狂》：“得之忧饥”，“得之大怒”，“得之有所大喜”。
（2）《难经？二十难》：“重阴者癫”，“重阳者狂”
（3）刘河间、朱丹溪认为“主火主痰”：《河间六？书狂越》：“心火旺，肾水衰，乃矢志而狂越“。《丹溪心法？癫狂》：”癫属阴，狂属阳，……大率多因痰结于心胸间”。明？张京岳《京岳全书？杂证谟》也认为狂病多因于火。
（4）王清任认识到瘀血可致癫狂，《医林改错？癫狂梦醒汤》：“癫狂……乃气血凝滞脑气”。
2．临床表现
（1）《灵枢？癫狂》：“癫疾始生，先不乐，头重痛，视举目赤，甚作极，已而烦心”；“狂始发，少卧、不饥，自高贤也，自辩智也，自尊贵也，善骂詈，日夜不休”。《素问？脉要精微论》：“衣被不敛。言语善恶，不避亲疏者，此神明之乱也。”
（2）明？王肯堂《证治准绳？癫狂痫总论》：“癫者或狂或愚，或歌或笑，或悲或泣，如醉如痴，言语有头无尾，秽洁不知，积年累月不愈”；“狂者病之发时，猖狂刚暴，如伤寒阳明大实发狂，骂詈不避亲疏，甚则登高而歌，弃衣而走，逾垣上屋，非力所能，或与人语所未尝见之事。”
3．辨证论治
（1）《素问？逆调论》：“……治之奈何？歧伯曰：夺其食则已。……使之服生铁落为饮”。
（2）明清医家多主张治疗宜化痰清火，宁心安神：张京岳主张以清火为主，方用抽薪饮、黄连解毒汤、三补丸。医林改错倡活血化瘀治疗本病，创制癫狂梦醒汤治疗癫狂。
范围
西医——精神分裂症、躁狂抑郁症
癫病——精神分裂症抑郁型、单纯型，急抑郁症
狂病——精神分裂症的紧张性兴奋型、青春型及偏执型、躁狂抑郁症的躁狂型者，以及急性反应性精神病中的反应性兴奋状态大致相当于本病
病因病机
一、病因
1．七情内伤
恼怒郁愤不解→肝失疏泄→胆气不平，心胆失调→气机失司，心神惑乱→癫病
肝郁不解→气郁痰结→阻塞心窍→癫病
情志过激，勃然大怒→引动肝胆木火上升→冲心犯脑→神明失其主宰→狂病
肝气郁悖，气失畅达→血行淤滞→气滞血瘀，或痰瘀互结→气血不能上荣脑髓 →神机失用而发病
七情本有一定的限度，倘若超出此限度，则为七情内伤，或为重大致病因素，大多数精神分裂症患者在发病之前，具有一定的环境因素，此与现代精神医学认为精神病重要致病因素的环境学说相同。
2．饮食失节
嗜食膏粱肥甘厚味→脾胃运化失职→聚湿生痰→郁而化火→上扰心神
或痰气互结→阻蔽神明；或与瘀血互结→痹阻心窍→均致神志失常而发病
3．先天不足
胎儿在母腹中——禀赋异常，或有所大惊→脏气不平，升降失调，阴阳失和→出
生后有所感触→遭遇情志刺激→气机逆乱，阴阳失调→神机逆乱
1958年上海地区的一份材料，提示与病人的血缘关系愈近，患病率愈高，比一般人高出6。2倍。国外一份对65个家庭调查中，父母双方均患精神分裂症患者，子女的发病率为35％…68％。
二、病机
1．基本病机——由七情内伤，饮食失节，禀赋不足→痰气郁结，或痰火壅盛
→ 脏气不平，阴阳失调，闭塞心窍，神机逆乱
2．病位——心，与肝、胆、脾、肾关系密切
3．病理因素——痰、气、火、瘀
四者常相互兼夹、相互影响，且以气郁为先
肝气郁结，肝失条达→气机郁滞→气滞湿停→凝聚为痰
心脾气结→郁而生痰→痰气互结→蒙蔽神机
气郁化火→炼液为痰→痰火上扰神明
病久——气滞血瘀→凝滞脑气→兼见血瘀
4．病理演变
初起——多属实证——痰气郁结（癫病）、痰火壅盛（狂病）
久病——虚实夹杂——心脾亏虚，气血不足（癫病）、火盛伤阴，气血不足（狂病）
5．转归预后
关键——早期诊断，及时治疗，重视精神调护，避免精神刺激
失治、误治，或多次复发——病情加重，难以逆转
诊查要点
一、诊断依据
1．多有家族史，脑外伤史，情志内伤史（忧愁、悲哀、焦虑、恐惧、愤恨、志意不遂、人事怫意、突遭变故）。
2．主症：精神抑郁，表情淡漠，静而少动，沉默痴呆，或喃喃独语，语无伦次；或突然狂乱无知，躁扰不宁，骂詈叫好，打人毁物，不避水火，不辨亲疏。
思维障碍；情感脏碍；感知障碍；行为障碍；人格改变；（分裂样人格）；妄想（关系妄想、被害妄想、影响妄想）；紧张综合征（紧张性木僵、紧张性兴奋）。
排除药物、中毒、热病原因所致。
4．头颅CT 、 MRI及其它辅助检查无阳性发现。
二、相关检查
其诊断在遗传生物学、生物化学等实验室检查尚未发现有特异性变化以前，主要根据病史及临床症状，即建立在临床观察和精神病理学基础上。
1． 癫证
（1） 症状标准：以情绪低落为主要特征，症状持续至少2周，而且至少具有下列9项表现中的4项：兴趣丧失；精力减退；行为迟钝；自轻自责；思维缓慢；消极自杀；睡眠障碍；食欲不振；性欲减退。
（2）严重程度标准：造成本人痛苦或严重影响本人日常活动。
（3）排除标准：排除器质性精神障碍。
2．狂病
（1）症状标准：以情绪高涨或易激惹为主要特征，症状持续至少1周。而且至少具备下列9项中的3项：言语增多；联想加快；注意力不能集中；有夸大倾向；自我感觉良好；活动增多；行为轻率；性欲亢进；睡眠减少。
（2）严重程度标准：影响了本人的日常活动或给别人造成麻烦者。
（3）排除标准：排除器质性精神障碍。
气脑造影及CT检查表明初次发病的早期精神分裂症病人或精神分裂症高发家庭子女发病前的青少年可有脑室扩大。MRI发现，除了脑室扩大，且以前额角最为明显外，胼低体有明显的发育异常。
三、病症鉴别
1．癫证与郁病
共同点——均与五志过极，情志内伤有关。临床表现均有精神抑郁，易怒善哭
郁病——心情抑郁，情绪不宁，胸胁胀闷，急躁易怒，心悸失眠，咽中如有物
梗阻等自我感觉异常为主；或悲伤欲哭，数欠伸，像如神灵所作，神
志清楚，有自制能力，不会自伤或伤及他人，不发时如常人
癫证——一般无自控能力，神明逆乱，神智不清
2．癫证与痴呆
共同点——均有神情呆滞，表情淡漠，多疑善虑
癫证 痴呆
病因病机 痰气郁结，神机逆乱 髓减脑消，神机失用
证候特征 精神抑郁，表情淡漠，语无 神志呆滞，愚笨迟钝
伦次，喃喃自语，静而少动 以智能低下为主
自制能力 无自控能力 部分症状可自制
3．癫证与狂证
共同点——两者均属性格行为异常的精神疾病
癫证 狂证
病机 痰气郁结，神机逆乱 痰火壅盛，神机错乱
症状 沉静独处，言语支离，怕见生人， 躁动狂乱，骂詈叫号，
或哭或笑，沉默痴呆 打人毁物，气力逾常
特征 精神抑郁，静而多喜 精神亢奋，动而多怒
病性 属 阴 属 阳
4．狂证与蓄血证
共同点——均有精神失常，躁动狂乱
蓄血发狂——为瘀热交阻所致，多见于伤寒热病，临床以少腹硬满，小便自利，
大便黑亮如漆
狂证——痰火壅盛所致，突然喜怒无常，狂乱奔走，骂詈叫号
辨证论治
一、辨证要点
1．区分癫证与狂证之不同
癫证——初期以情感障碍为主——情感淡漠，生活懒散，少与人交往，喜静恶
动；病情进展：思维障碍，情绪低下，沉默
寡言，学习成绩下降，直至丧失生活和工作
能力；再发展：淡漠不知，喃喃自语，终日
闭户，不知饥饱
狂证——初期以情绪高涨为主——兴奋话多，夜不寐，好外走，喜冷饮，喜动
恶静。病进：渐至频繁外走，气力倍增，刚
暴易怒，登高而歌，自高贤，自尊贵，或出
骂詈叫号，不避水火，不辨亲疏。晚期：正
气大亏，邪气犹存
2．辨病性虚实
初病——属实——癫病：气郁、痰阻、血瘀
狂病：火郁、痰壅、热郁
久病——虚实夹杂——癫病：脾气心血不足
狂病：心肾阴伤，水不济火，致阴虚火旺
二、治疗原则
初期——邪实——理气解郁，畅达神机，降（泄）火涤痰，化瘀开窍
后期——正虚——补益心脾，滋阴养血，调整阴阳
同时配合移情易性，加强护理
三、证治分类
（一）癫证
1．痰气郁结证
症状——精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆，妄见妄闻—肝郁乘脾，脾失健运，
输布失司，聚液成痰，阻于心窍
喃喃自语，多疑多虑，喜怒无常，秽浊不分—痰迷心窍
时时太息，不思饮食—肝郁不舒，肝气乘脾，脾失健运
舌红苔腻而白，脉弦滑—气滞痰结之象
证机概要——肝气郁滞，脾失健运，痰郁气结，蒙蔽神窍
治法——理气解郁，化痰醒神
代表方——逍遥散合顺气导痰汤加减
前方—以疏肝理气、解郁散结为主，用于肝郁脾虚证
后方—涤痰开窍，用于痰浊蒙蔽心窍证
常用药—— 柴胡、薄荷—舒肝解郁
逍遥散 当归、白芍—养血柔肝
白术、茯苓、甘草—益气健脾
顺 气 半夏、胆南星—燥湿化痰——竹茹、天竺黄
导痰汤 枳实、陈皮木香、香附—理气化痰（气降痰也降）—沉香
加石菖蒲、郁金、远志—解郁开窍醒神
加减——①痰浊较甚者—控涎丹（祛痰饮而不伤正）
②痰迷心窍（神思迷惘，表情呆钝，言语错乱，目瞪不瞬，苔白腻）
—先以苏合香丸芳香开窍，继以四七汤加胆星、菖蒲、郁金
③病久痰气郁结（面黯，舌紫，脉沉涩）—桃红花、芍药、泽兰
④痰郁化热，痰热交蒸，干扰心神（不寐易惊，烦躁不安，舌红苔黄，
脉滑数）—黄连温胆汤合白金丸
临证备要——本证以邪实表现突出，自当以祛邪为要。
2．心脾两虚证
症状——神思恍惚，魂梦颠倒，心悸易惊，善悲欲哭—癫病日久，脾失健运，
生化乏源，气血两虚，心神失养
面色恍白，肢体困乏，饮食锐减—脾虚血亏，健运失职
言语无序，幻觉、妄闻、妄见—气血俱虚，神明失养，灵机混乱