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2．病位——胃，与肝脾密切相关。
生理——脾胃同居中焦，脾主运化，胃主受纳，共司饮食水谷的消化、吸收与
输布。脾主升清，胃主降浊，清升浊降则气机调畅
肝主疏泄，调节脾胃气机。肝气条达，则脾升胃降，气机顺畅。
3．病理性质——虚实两端
实——外邪、痰湿、食积、气滞
虚——脾胃虚弱（气虚、阴虚）
4．病理演变
①初期——实证（外邪入里，食滞内停，痰湿中阻→脾胃运纳失职→清阳不升，
浊阴不降→中焦气机阻滞，升降失司→痞满
②久病常由实转虚——实痞日久→正气亏耗，损伤脾胃→中焦虚弱，运化无力
湿热之邪或肝胃郁热→日久伤阴→阴津亏耗→胃失濡养→和降失司→痞满
③正虚与邪实常相互影响、夹杂——
脾胃虚弱，升降无力→易于招致外邪入侵→虚实夹杂、寒热错杂
④日久易致瘀出血——痞满日久，气血运行不畅→脉络瘀滞→血络损伤→吐血、
黑便
诊查要点
一、诊断依据
1．主症——胃脘痞塞，满闷不适，按之柔软，压之不痛，望无胀形
2．发病与病程——发病缓慢，时轻时重，反复发作，病程漫长
3．诱因——饮食、情志、起居、寒温等
二、相关检查
1．电子胃镜或纤维胃镜 可确诊慢性胃炎，并排除溃疡病和胃肿瘤
2．病理组织活检 可确定慢性胃炎的类型以及是否有肠上皮化生、异型增生。
3．X线钡餐检查 协助诊断慢性胃炎、胃下垂等
4．胃肠动力检测 胃肠测压、胃排空试验、胃电图等可协助诊断胃动力障碍、紊乱等。
5．幽门螺杆菌（Hp）相关检测 是否为Hp感染。
6．B超、CT检查 可鉴别肝胆病和腹水等。
三、病证鉴别
1．痞满与胃痛
共同点——病位在胃脘部，且常相兼出现
胃痛——以疼痛为主， 痛势多急 压之可痛
胃痞——以满闷不适为主 起病较缓 压无痛感
2．痞满与鼓胀
共同点——均为自觉腹部胀满
鼓胀——腹部胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露 在大腹 按之腹皮绷急
胃痞——自觉满闷不适，外无胀形为特征 在胃脘 按之柔软
3．痞满与胸痹
共同点——均可有脘腹不适
胸痹——胸中痞塞不通，而致胸膺疼痛 以胸闷、胸痛、短气为主症
痞满——以脘腹满闷不适为主症，多兼饮食纳运无力，偶有胸膈不适，但无痛
4．痞满与结胸
共同点——病位均在脘部
结胸——以心下至小腹硬满而痛，拒按为特征
痞满——在心下胃脘，以满而不痛，手可按压，触之无形为特征
辨证论治
一、辨证要点
1．辨虚实
实痞 虚痞
病因 外邪犯胃，痰湿中阻 脾胃气虚，无力运化；
病机 湿热内蕴，气机失调 胃阴不足，失于濡养
临床 痞满能食，食后尤甚，饥时可缓 饥饱均满，食少纳呆，大便清利，
表现 伴便秘，舌苔厚腻，脉实有力 舌淡苔白，脉虚无力
2．辨寒热
寒证——痞满绵绵，得热则减，口淡不渴，渴不欲饮，舌淡苔白，脉沉、沉涩
热症——痞满势急，口渴喜冷，舌红苔黄，脉数者
二、治疗原则
基本法则——调理脾胃升降、行气除痞消满
实证——实者泻之——理气解郁、清热祛湿、消食导滞、除湿化痰
虚证——虚者补之——健脾益胃，补中益气，养阴益胃
三、证治分类
（一）实痞
1．饮食内停证
症状——脘腹痞闷而胀，进食尤甚，拒按—饮食停滞，胃府失和，气机郁滞
嗳腐吞酸，恶食呕吐—食滞胃脘，胃失和降
大便不调，矢气频作，臭如败卵—食滞作腐，气机不畅
舌苔厚腻，脉滑—饮食停滞之象
证机概要——饮食停滞，胃府失和，气机壅塞
治法——消食和胃，行气消痞
代表方——保和丸加减
本方消食导滞，和胃降逆，用于食谷不化，脘腹胀满者
常用药——山楂、神曲、莱菔子—消食导滞，行气除胀
半夏、陈皮—和胃化湿，行气消痞
茯苓—健脾渗湿，和中止泻
连翘—清热散结
加减——①食积较重—加鸡内金、谷、麦芽
②脘腹胀满—加枳实、厚朴、槟榔
③食积化热，大便秘结—加大黄、枳实，或用枳实导滞丸
④兼脾虚便溏—加白术、扁豆，或枳实消痞丸
临证备要——残余性胃炎常见湿食滞胃，表现为食欲不振，不知饥，口粘不渴，
饮食稍不当，即觉脘腹痞胀，舌苔腻，治宜祛湿泄浊，消积除胀。
药用：佩兰、法半夏、炒陈皮、鸡内金、炒枳壳、山楂、神曲、
炒苡仁等。
2．痰湿中阻证
症状——脘腹痞塞不舒，胸膈满闷—痰浊阻滞，脾失健运，气机不畅
头晕目眩—湿邪困脾，清阳不升，清窍失养
身重困倦，呕恶纳呆，口淡不渴—湿邪困脾，胃失和降
小便不利—气化不利
舌苔白厚腻，脉沉滑—湿邪偏重之象
证机概要——痰浊阻滞，脾失健运，气机不和
治法——除湿化痰，理气和中
代表方——二陈平胃汤加减
本方燥湿化痰，健脾理气，用于脘腹胀满，呕恶纳呆之症
常用药——制半夏、藿香、苍术—燥湿化痰
陈皮、厚朴—理气消胀
茯苓、甘草—健脾和胃
加减——①痰湿盛而胀满甚者—加枳实、苏梗、桔梗，或合用半夏厚朴汤
②气逆不降，嗳气不止—加旋覆花、代赭石、沉香、枳实
③痰湿郁久化热（口苦、舌苔黄）—改用黄连温胆汤
④兼脾胃虚弱—加党参、白术、砂仁
3．湿热阻胃证
症状——脘腹痞闷，或嘈杂不舒—湿热内蕴，困阻脾胃，气机不利
恶心呕吐，口干不欲饮，口苦—湿热中阻，气机不利，升降失司
纳少—脾为湿困，纳运失职
舌红苔黄腻，脉滑数—湿热壅盛之象
证机概要——湿热内蕴，困阻脾胃，气机不利
治法——清热化湿，和胃消痞
代表方——泻心汤合连朴饮加减
前方—泻热破结 后方—清热燥湿
合用—清热除湿，散结消痞，用于胃脘胀闷嘈杂，口干口苦，舌红
苔黄腻之痞满者
常用药—— 大黄—泻热消痞，和胃开结
泻心汤 黄芩、黄连、栀子—清热燥湿
厚朴—理气燥湿
石菖蒲—芳香化湿，醒脾开胃
半夏—和胃燥湿 连朴饮
芦根—清热和胃，止呕除烦
黄连、淡豆豉—清热燥湿除烦
加减——①恶心呕吐明显—加竹茹、生姜、旋覆花
②纳呆不食—加鸡内金、谷麦芽
③嘈杂不适—合用左金丸
④便溏—去大黄，加扁豆、陈皮
⑤寒热错杂—半夏泻心汤（苦辛通降）
临证备要——慢性浅表性胃炎常见实热证，表现为肝胃郁热，胃气郁滞者，以
大黄黄连泻心汤为主方，加枳壳、白蒺藜、赤芍、公英、八月扎、
桃仁、香橼皮。若湿热并重者，可用温胆汤加减：法半夏、枳壳、
陈皮、竹茹、生姜、厚朴、黄连、藿香、佩苡仁、滑石、冬瓜皮、
焦三仙。泛酸加左金丸或方中加吴茱萸1…2，煅瓦楞15。
4．肝胃不和证
症状——脘腹痞闷—肝气犯胃，胃气郁滞
胸胁胀满，心烦易怒，善太息—肝气郁结，气机不舒
呕恶嗳气—肝气犯胃，胃失和降
呕吐苦水—胆胃不和，气逆于上
大便不爽—肠胃不和，气机郁滞
舌质淡红，苔薄白，脉弦—肝气郁滞之象
证机概要——肝气犯胃，胃气郁滞
治法——疏肝解郁，和胃消痞
代表方——越鞠丸合枳术丸加减
前方—长于疏肝解郁，善解气、血、痰、火、湿、食六郁
后方—消补兼施，长于健脾消痞
合用—增强行气消痞之功，适用于胃脘胀满连及胸胁，郁怒心烦之痞满
常用药——香附、川芎—疏肝散结、行气活血
苍术、神曲—燥湿健脾，消食化滞
栀子—泻火解郁
枳实—行气消痞
白术—健脾益胃
荷叶—升清养胃
加减——①气郁明显，胀满较甚—加柴胡、郁金、厚朴，或用五磨饮子
②肝郁化火，口苦而干—加黄连、黄芩（泻火解郁）
③呕恶明显者—加半夏、生姜
④嗳气者—加竹茹、沉香
临证备要——胃下垂属于肝脾失调者，加味四逆散：柴胡、白芍、枳壳、黄芪、
鸡内金、砂仁生麦芽、甘草（王荫龙）
（二）虚痞
1．脾胃虚弱证
症状——脘腹满闷，时轻时重—脾胃虚弱，健运失职，升降失常
喜温喜按—脾胃虚寒
纳呆便溏—脾虚不运
神疲乏力，少气懒言，语声低微—脾胃气虚，形神失养
舌质淡，苔薄白，脉细弱—脾胃虚弱之象
证机概要——脾胃虚弱，健运失职，升降失司
治法——补气健脾，升清降浊
代表方——补中益气汤加减 满者
本方健脾益气，升举清阳，用于治疗喜温喜按、少气乏力之胃脘胀
代表药——黄芪、党参、白术、炙甘草—益气健脾——茯苓、山药、大枣
升麻、柴胡—升举清阳
当归—养血和营 （合并溃疡—加白芨、乌贼骨）
陈皮—理气消痞——郁金、枳壳 （胃痛明显—加元胡）
山楂、鸡内金 （肝脾下垂—加鳖甲）
加减——①胀闷较重—加枳壳、木香、厚朴（理气运脾
②阳虚明显，四肢不温—加制附子、干姜，或合理中丸
③纳呆厌食—加砂仁、神曲
④湿浊内蕴，舌苔厚腻—加半夏、茯苓，或改用香砂六君子汤
临证备要——胃下垂常见本型。也可选用益气举陷汤（袁大仲）：黄芪120 防
风3 炒白术9 炒枳实15 煨葛根12 山茱萸15，水煎服。
临证备要——胃下垂属于脾胃阳虚者，宜温胃健中，益气升阳，方如健中温脾
汤：党参、白术、干姜、白芍、升麻、炒枳壳、炙甘草。若胃下
垂引起胃脘痛，病情迁延不愈，情绪不遂的“肝寒犯胃”，方用吴
茱萸汤合延年半夏汤：吴茱萸、半夏、桔梗各10 太子参、柴胡
各12 干姜、炒枳壳、鳖甲各6 焦槟榔、肉桂各3（后下）。慢
性浅表性胃炎也可见中虚寒证，以香砂六君子汤为主加减治疗。
慢性萎缩性胃炎属于中虚气滞者，可用补中消痞汤：党参、白术、
黄芪、枳实、白芍、桂枝、丹参、炙甘草、生姜、大枣。
2．胃阴不足证
症状——脘腹痞闷，嘈杂，饥不欲食—胃阴亏虚，胃失濡养，和降失司
恶心嗳气—胃失和降
口燥咽干，大便秘结—阴虚津枯，津液不能上承，大肠液亏失于濡润
舌红少苔，脉细数—阴虚之象
证机概要——胃阴亏虚，胃失濡养，升降失司
治法——养阴益胃，调中消痞
代表方——益胃汤加减 本方滋养胃阴，行气除痞，用于口燥咽干，大便
秘结，舌红少苔，脉细数之胃痞不舒者
常用药——生地、麦冬、沙参、玉竹—养阴益胃
香橼—疏肝理脾，消除心腹痞满
加减——①津伤较重者—加石斛、天花粉
②腹胀较著者—加枳壳、厚朴
③食滞者—加谷麦芽
④便秘者—加火麻仁、玄参
⑤慢性萎缩性胃炎伴有肠上皮化生、不典型增生者，选加乌梅、生鸡内
金、生苡仁、山慈姑、白花蛇舌草、莪术等；胃黏膜充血明显重用
丹参，加连翘、苦参；黏膜红白相兼以白为主者加肉桂、炮附子；
伴黏膜糜烂出血者加黄芪、白芨、三七；伴胆汁返流者加柴胡、枳
壳、郁金、木香等。
临证备要——胃下垂属于脾阴亏虚者，可用人参固本汤：人参、熟地、生地、
白芍、天麦冬、五味子、知母、陈皮、炙甘草。在滋阴养脾的同
时少佐益气升提之品：黄芪、炒枳壳、升麻等。偏胃阴亏虚者，
药用石斛、沙参、生地、天花粉、芦根、乌梅、麦冬、玉竹，或
清燥养营汤：知母、花粉、当归、生地、白芍、陈皮、甘草、灯
芯草等。脾虚夹滞者，方用枳实参朴汤：白术20 人参6 茯苓
12、枳实、陈皮、厚朴 、半夏、莱菔子、槟榔各10 砂仁、黄
连、干姜各5 炒麦芽15 炙甘草3。 慢性浅表性胃炎属于胃阴
虚证者，可以沙参麦冬汤加减：南北沙参、麦冬、生地、枇杷业、
石斛、天花粉、白芍、谷麦芽、乌梅、炙甘草、蒲公英。慢性萎
缩性胃炎属胃阴虚者以清中消痞汤治疗：太子参、麦冬、半夏、
柴胡、生白芍、炒栀子、丹皮、青皮、丹参、甘草
预防调摄
1．饮食调摄：节制饮食，勿暴饮暴食；饮食宜清淡，忌肥甘厚味、辛辣醇酒及生冷之品。
2．精神调摄：保持乐观开朗，心情舒畅。
3．慎起居，适寒温，防六淫。注意腹部保暖。
4．适当参加体育锻炼，增强体质。
第三节 呕 吐
定义
是指胃失和降，气逆于上，迫使胃中之物从口中吐出的一种病证。
释义
有声有物——呕 有物无声——吐 无物有声——干呕 又名“吐逆”
呕吐一名，追溯至《内经》
《金贵要略》有《呕吐哕下利病篇》，并提出“干呕”之病名。
《东垣十书》：“声物兼出谓之呕”（有声有物）
“物出而无声谓之吐”（有物无声）
“声出而无物谓之干呕”（有声无物
历史沿革
1．《内经》论病因甚详。病因：（1）外感；（2）内伤；（3）饮食所伤。
病机：与肝、胆、脾等有关
“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。”（《素问？至真要大论》）
“诸呕吐酸，……皆属于热。”“少阴之胜，热客于胃，呕酸善饥。”
“燥湿所胜，民病喜呕，呕有苦。”
2．《金贵要略》列专篇论述：
（1）外感热病过程中均可出现呕吐：六经病及太阳、少阳合病、太阳阳明合病均致呕吐。（2）内伤杂病致呕吐：黄疸、痰饮、宿食、误吞毒物。（3）证治：小半夏汤、大半夏汤、生姜半夏汤、吴茱萸汤、半夏泻心汤、小柴胡汤、橘皮竹茹汤。（4）呕吐有时是人体排出胃中有害物质的保护性反应，某些病证勿见呕止呕，应因势利导，驱邪外出。
3．隋？巢元方《诸病源候论？呕吐候》：“呕吐之病者，由脾胃有邪，谷气不治所为也，胃受邪，气逆则呕。”呕吐的发生是由胃气上逆所致。
孙思邈《备急千金要方？卷十六呕吐哕逆》：“凡呕者多食生姜，此是呕家圣药。”
4．陈言《三因极一病证方论？呕吐叙论》：“呕吐虽本于胃，然所因亦多端，故有寒热、饮食、血气不调之不同，皆使人呕吐。”
杨仁斋《直指方？呕吐》：“呕吐出于胃气之不和，人所共知也。然有胃寒，有胃热，有痰水，有宿食，有脓血，有气攻，又有所谓风邪入胃。”
5．《景岳全书？呕吐》强调虚实辨证：“呕吐一证，最当详辨虚实。实者有邪，去其邪则愈，虚者无邪，则全由胃气之虚也。”
6．清？程仲龄《医学心悟》倡命门火衰致呕吐之说，并创上病下取之灌肠通腑法及温补肾阳法。
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