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证机概要——肝气淤滞，横逆犯胃，胃气上逆
治法——顺气解郁，和胃降逆
代表方——五磨饮子加减 本方理气宽中，适用于呃逆连声，因情志改
变而诱发之呃逆
常用药——木香、乌药—解郁顺气——川楝子、郁金
沉香、枳壳、槟榔—宽中降气
加丁香、代赭石—降逆止呃
备选方——旋覆代赭汤加减。适用于气逆痰阻，昏眩恶心之呃逆
旋覆花、代赭石—下气消痰，降逆止呃
半夏、茯苓、生姜、青陈皮、苏梗—疏肝理气，和胃降逆
加减——心烦口苦，气郁化热者—加栀子、黄连
气滞日久成瘀，瘀血内结，胸胁刺痛，久呃不止—血府逐瘀汤加减
临证备要——《大经逢源》：“旋覆花升而能降，肺与大肠药也。功在开结下气，
行水消痰……开胃气，止呃逆。”张锡纯：“赭石其性重坠，又善
镇逆气，降痰涎，止呕吐，通燥结，用之得当，能建奇效，且性
甚平和，虽降逆气而不伤正，通燥结而无开破。”
4．脾胃阳虚证
症状——呃声低长无力，气不得续，泛吐清水—脾胃阳虚，生化之源不足，升
降失常，胃虚气逆
脘腹不舒，喜温喜按，面色光白，手足不温—阳虚则寒，失于温煦
食少乏力，大便溏薄—脾胃虚弱，运化失职
舌质淡，苔薄白，脉细弱—脾胃阳虚之征
证机概要——中阳不足，胃失和降，虚气上逆
治法——温补脾胃，降逆止呃
代表方——理中丸加减 本方温中健脾，降逆止呃，适用于呃声无力、
喜温喜按、手足不温之呃逆
常用药——人参、白术、甘草—甘温益气
干姜—温中散寒
加吴茱萸、丁香、柿蒂—温胃平呃—白豆蔻
加减——夹食滞，嗳腐吞酸—加神曲、麦芽、山楂
脾虚气滞，脘腹胀满—加半夏、陈皮
中气大亏，呃声难续，气短乏力—加黄芪、党参
肾失摄纳：病久及肾，肾阳亏虚，形寒肢冷，腰膝酸软，呃声难续
者— 加肉桂、紫石英、补骨脂、山萸肉、刀豆子
5．胃阴不足证
症状——呃声短促而不得续—阴液耗伤，胃失濡润，难以和降
口干舌燥，烦躁不安—津液耗伤，虚热内扰
不思饮食，或食后饱胀—脾胃虚弱，纳运失职
大便干结—肠燥津亏
舌质红，苔少而干，脉细数—阴虚津伤之象
证机概要——阴液不足，胃失濡养，气失和降
治法——养胃生津，降逆止呃
代表方——益胃汤合橘皮竹茹汤加减
前方—养胃生津，治胃阴不足，口干舌燥，舌干红少苔者
后方—益气清热，和胃降逆。治胃虚有热，气逆不降之呃逆
常用药——益胃汤：沙参、麦冬、生地、玉竹、冰糖—滋养胃液
橘皮竹茹汤 橘皮、竹茹、生姜—和胃降逆平呃
人参｜甘草、大枣—补益中气
加 枇杷叶、芦根、柿蒂、刀豆子—清胃降逆止呃
加减——咽喉不利，阴虚火旺，胃火上炎者—加石斛、芦根
神疲乏力，气阴两虚—加党参或西洋参、山药
其它疗法
1．导引法
口含水，并将手指掩住耳鼻，然后吞下温开水，稍等片刻放开手指，如一次不效，可行2…3次。《内经》：闭口鼻之气，使之无息，哕可止。缘于闭口鼻暂停呼吸，则肺气下降，胃气因而随之下降，故呃逆可止。（路志正）
2．取嚏法
取纸捻捅鼻取嚏即止，或以草刺鼻取嚏，气达而哕可止（因肺开窍于鼻，嚏则肺气和利，肺气宣通，肃降有权，呃逆自止）
3．转移法
以他事惊之，哕可止。缘于惊恐之，则上焦闭，其气下行，故气逆可平。
4．穴位按压法
指压内关穴或睛明穴约10分钟，呃逆可止。
5．针灸
6．穴位注射法
双侧足三里注射胃复安1…2ml。
预防调摄
1．精神调摄：保持精神舒畅，避免情志过激。
2．适寒温，慎避外邪。
3．饮食调摄：宜清淡易消化，忌生冷、辛辣、肥腻之品，避免饥饱无常。
名老中医经验
1．呃逆治肺（路志正） 临床治疗呃逆，不能圄于降胃止呃，还须注重治肺，肺气肃降，则胃气随之而降。上焦气郁痹阻，不可不注重肺，即使胃失和降，浊气上逆之呃逆，亦可佐入肃肺之品。
2．化瘀治呃逆（周铭心） 恼怒气郁而生痰浊，痰阻血流而成瘀，痰瘀互结，胃气上逆动膈而成呃逆。治宜祛瘀化痰。桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、旋覆花、姜半夏、陈皮、代赭石。频服，饮不拘时服。
第六节 腹 痛
定义
是指胃脘以下，趾骨毛际以上部位发生疼痛为主症的病证
历史沿革
1．《内经》最早提出腹痛的病名，《素问？气交变大论》：“岁土太过，雨湿流行，肾水受邪，民病腹痛。”
2．《金贵要略？腹满寒疝宿食病脉证治》对腹痛的病因证候及辨证论治作了较为全面的论述：脾胃虚寒、水湿内停——附子粳米汤；寒邪攻冲——大建中汤。
3．《仁斋直指方》将腹痛分为寒热、死血、食积、痰饮、虫积等
4．李东垣将腹痛按三阴经及杂病进行辨证论治强调“痛则不通”的论点。
5．王清任、唐容川提出血瘀病机，治疗以理气活血为主。
范围
肠易激综合征、消化不良、胃肠痉挛、不完全性肠梗阻、肠粘连、肠系膜和腹膜病变、结核性腹膜炎、腹型过敏性紫癜、泌尿系结石、急慢性胰腺炎、肠道寄生虫等。
病因病机
一、病因
1．外感时邪
风、寒、暑、湿、热→内舍于中焦→脾胃失调，气机受阻→不通则痛
风寒——寒凝气滞→经脉受阻→不通则痛
暑热
寒邪不解，郁而化热→气机阻滞，腑气不通→不通则痛
湿热壅滞
2．饮食不节
暴饮暴食→食积不化，损伤脾胃
过食肥甘厚腻或辛辣→湿热内生 →损伤脾胃，气机失于调畅→腑气通降不利
过食生冷→寒湿内停 →腹痛
3．情志失调
情志怫郁，恼怒伤肝→肝失条达→ 气血郁滞
肝气横逆，克伐脾胃→脾胃不和，气机不畅 →不通则痛
4．阳气素虚
素体脾阳不振
过服寒凉，损伤脾阳→寒湿内停→脾阳衰惫，气血不足→脏腑失于温煦→腹痛
久病肾阳不足→脏腑失于温煦→腹痛久延不愈
5．气滞血瘀
跌仆外伤，腹部术后→气滞血瘀，脉络阻塞→不通则痛
二、病机
1．基本病机——脏腑气机阻滞，气血运行不畅，经脉痹阻，不通则痛
脏腑经络失养，气血运行无力，不荣则痛
2．病位——在腹，病变脏腑涉及肝、胆、脾、肾、大小肠、膀胱等，并
与足三阴、足少阳、手足阳明经及冲、任、带脉密切相关
病位在腹，有脐腹、胁腹、小腹、少腹之分
上述经脉均循行于腹部。
这些脏腑经络如有外邪侵袭，或内有所伤，均可引起脏腑气机不利，邪气阻滞于腹中，经脉运行不畅，脏腑经络失养，而致腹痛。
3．病理因素有六端——寒、热、虚、实、气、血 ，且六者之间常相互联
系或相兼为病
寒客日久→郁热内结 寒热错杂
气滞→血瘀 虚实并见
4．转归预后
急性暴痛——治不及时，或治不得当→气血逆乱→厥脱证
湿热蕴结于肠胃，蛔虫内扰
术后气滞血瘀 →腑气不通，气滞血瘀日久→积聚
诊查要点
一、诊断依据
1．主症：胃脘以下，耻骨毛际以上部位的疼痛为主要表现
急性腹痛——并病因外感，突然剧痛伴发症状明显
慢性腹痛——病因内伤，起病缓慢，痛势缠绵
2．特点：饮食、情志、受凉。涉及肠胃——可伴有腹泻或便秘。膀胱湿热——可见腹痛牵引前阴，小便淋漓，尿道酌痛。蛔虫作痛——多伴嘈杂吐涎，时作时止。瘀血腹痛——常有外伤史或手术史。少阳表里同病——痛连腰背，伴恶寒发热、恶心呕吐。
3．一般状况：性别、年龄、婚况，与饮食、情志、受凉等关系，起病经过，其它伴发症状。
二、相关检查
1．血常规：白细胞总数增高，嗜中性粒细胞比例增高——感染
2．血、尿淀粉酶：增高——急慢性胰腺炎
3．电子胃镜、肠镜，腹腔镜、消化道钡透，B超，腹部X线（全消化道钡餐、腹部平片、腹部透视）——明确病变部位、性质
4．腹部CT：排除妇科、外科疾病以及腹部占位性病变
5．胃肠道压力测定：有助于胃肠功能紊乱性疾病的诊断。
三、病证鉴别
1．腹痛与胃痛
相同点——胃处于腹中，与肠相连，腹痛常伴有胃痛的症状，胃痛常伴有腹痛
的症状
胃痛——痛在心下胃脘部位，常伴恶心、嗳气等胃病症状
腹痛——痛在胃脘以下，常兼便秘、腹泻
2．腹痛与其它内科疾病中的腹痛症状
共同点——许多内科疾病常见腹痛的表现，为该病的兼症
痢疾——兼里急后重，下利赤白脓血 积聚——腹中包块，或痛或胀
霍乱——兼吐泻交作 鼓胀——腹部胀大如鼓
3．腹痛与外科、妇科腹痛
内科腹痛 外科腹痛 妇科腹痛
先发热，后腹痛 先腹痛后发热 可发热或不发热
疼痛不著，痛无定处 痛剧，痛有定处 多痛有定处，痛在小腹
腹软，压痛不明显 腹肌紧张，反跳痛 腹肌紧张，反跳痛
与经、带、胎、产有关
辨证论治
一、辨证要点
1．辨腹痛的性质
寒痛——腹痛拘急，疼痛暴作，痛无间断，坚满急痛，遇冷痛剧，得热则减
热痛——痛在脐腹，痛处有热感，时轻时重，或伴便秘，得凉痛减
气滞痛——腹痛时轻时重，痛无定处，攻冲作痛，伴胸胁不舒，腹胀，嗳气或
矢气则胀痛减轻
血瘀痛——少腹刺痛，痛无休止，痛处不移而拒按，常夜间加剧，伴面色晦暗
伤食痛——因饮食不慎，脘腹胀痛，嗳气频作，嗳后稍舒，痛甚欲便，便后痛
新病——多实，伴腹胀、呕逆、拒按 减
久病——多虚，痛势绵绵，喜揉喜按
2．辨腹痛部位
胁腹、少腹痛——多属肝经病变
脐以上大腹痛——多为脾胃病证
脐以下小腹痛——多属膀胱及大小肠病证
二、治疗原则
基本原则——以“通”立法
实则泻之（寒邪、湿热、食积、气滞、血瘀）
虚则补之（脾胃阳虚——温中补虚，益气养血）
热者寒之
寒者热之
滞者通之（气滞、寒滞、食积）
瘀者散之（血瘀）
三、证治分类
1．寒邪内阻证
症状——腹痛拘急，得温痛减，遇寒痛甚—寒为阴邪，其性收引，寒邪内侵，
阳气不运，气机淤滞
形寒肢冷，手足不温—寒邪内客，肢体失温
小便清长，大便清稀或自可，或便秘—阴寒凝滞，中阳受伤
舌质淡，苔白腻，脉沉紧—里寒之征
证机概要——寒邪凝滞，中阳被遏，脉络痹阻
治法——散寒温里，理气止痛
代表方——良附丸合正气天香散加减
前方温里散寒，后方理气温中
两者合用—散寒止痛，适用于寒邪阻遏中阳，腹痛拘急，得热痛减
常用药——高良姜、干姜、紫苏—温中散寒
乌药、香附、陈皮—理气止痛
加减——①寒邪重，痛势剧烈，手足逆冷，脉沉细者—加附子、肉桂
②肝经寒凝气滞（少腹拘急冷痛）—加吴茱萸、小茴香
③腹中冷痛，兼便秘—加附子、大黄
临证备要——温通法治疗腹痛：是以辛温或辛热药物为主体，配合其它药物以
收“通则不痛”之效。辛温、辛热药物的主要作用——温运脏腑，
驱散里寒，促进气血流畅，燥湿通络。临床多与其它治法配合应
用：①配理气药——如香附、乌药、木香、陈皮、枳壳、槟榔等；
②配养阴补血药——当归、白芍；③配活血化瘀药——桃仁、红花
赤芍、川芎、丹皮等；④配补气药——党参、白术、黄芪等；
⑤配甘缓药物——甘草、大枣、饴糖等
2．湿热壅滞证
症状——腹痛拒按，胀满不适—湿热内结，气机壅滞，腑气不通
烦渴引饮或不欲饮—热则烦渴引饮，湿热相合则不欲饮
大便秘结—湿热之邪内结，胃肠传导失司，以热为主
或溏滞不爽——以湿为主
潮热汗出—热迫津液外泄
小便短赤—湿热下注
苔黄腻或黄燥，脉滑数—湿热内盛之象
证机概要——湿热内结，气机壅滞，腑气不通
治法——泻热通腑，行气导滞
代表方——大承气汤加减 本方软监润燥、破结除满、荡涤肠胃，适用于
腑气不通，大便秘结，腹痛拒按，发热汗出者
常用药——大黄—攻下燥屎
芒硝—咸寒泻热，软坚散结
厚朴、枳实—导滞消痞
加黄连—清肠胃之热
赤茯苓—祛中焦之湿
甘草—调和药物
加减——①燥热不甚，湿热偏重，大便不爽—去芒硝，加黄芩、栀子
②痛引两胁—加郁金、柴胡
③腹痛剧烈，寒热往来，恶心呕吐，大便秘结（胆囊炎）—用大柴胡汤
④右腹部疼痛固定不移，或伴发热（阑尾炎）—大黄牡丹皮汤
临证备要——①急性胰腺炎：常用清热通腑法治疗，以清热解毒药物（金银花、
黄芩、黄连等）与通腑药（大黄、枳实、芒硝、虎杖）为主体，
前者可苦寒泻热解毒，后者泻热通便，荡涤胃肠，共奏清热散结、
积滞外消、其痛自消着功。不完全性肠梗阻：可用调胃承气汤
加木香、槟榔等理气之品，收理气通腑之效。
3．饮食积滞证
症状——脘腹胀满，疼痛拒按—宿食停滞于肠，邪属有形，气机淤滞
嗳腐吞酸，厌食—宿食不化，浊气上逆
腹痛而泻，臭如败卵—食滞中焦，升降失司，运化无权
泻后痛减—泻后则腑气暂通
或大便秘结—宿食燥结
苔厚腻，脉滑实—食积之征
证机概要——食滞内停，运化失司，胃肠不和
治法——消食导滞，理气止痛
代表方——枳实导滞丸加减 本方消积导滞，清热祛湿，适用于嗳腐吞
酸，恶食呕恶，腹满胀痛等证
常用药——大黄、枳实、神曲—消导积滞
黄芩、黄连、泽泻—清热利湿
白术、茯苓—健运脾胃
备选方——保合丸（适用于食滞不重，腹痛较轻者）
加减——①腹痛胀满—加厚朴、木香
②兼大便自利，恶心呕吐—去大黄，加陈皮、半夏、苍术
③伤于肉食—加山楂、鸡内金
④伤于面食—加莱菔子、炒麦芽
临证备要——虫积腹痛：①蛔虫——先安蛔，再行驱虫，驱虫之后仍腹痛者，
须再安蛔，不宜连续驱虫。蛔虫病久，气血亏虚，脾胃虚弱者，先
补益脾胃，正气恢复后，再予驱虫。驱虫：化虫丸、乌梅丸。蛔
厥者，乌梅丸合四逆散、金铃子散加减。②绦虫——以杀虫、驱
虫为主，同时佐以泻下药促进虫体排出。驱虫可用槟榔、南瓜子、
仙鹤草等，驱虫后再调理脾胃（六君子汤）
4．肝郁气滞证
症状——腹痛胀闷，痛无定处—气机淤滞不通，气属无形，走窜游移
痛引少腹，或痛窜两胁，时作时