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若胸闷脘痞、腹胀便溏显著者，可加苍术、厚朴、陈皮、藿梗以燥湿宽中，理气消胀；恶心，呕吐者，可加半夏，生姜以降逆止呕；纳呆食少者，加麦芽、神曲健胃助运。
（二）内伤头痛
1．肝阳头痛
头昏胀痛，两侧为重，心烦易怒，夜寐不宁，口苦面红，或兼胁痛，舌红苔黄，脉弦数。
旺机概要：肝失条达，气郁化火，阳亢风动。
冶法：乎肝潜阳熄风。
代表方：天麻钩藤饮加减。本方功能平肝熄风潜阳，补益肝肾，可用于肝阳偏亢，风阳上扰而引起的头痛、眩晕等。
常用药：天麻；、钩藤、石决明平肝熄风潜阳；山栀、黄芩、丹皮苦寒清泄肝热；桑寄生、杜仲补益肝肾；牛膝、益母草、白芍活血调血，引血下行；夜交藤养心安神。
若因肝郁化火，肝火炎上，而症见头痛剧烈， 目赤口苦，急躁，便秘溲黄者，加夏枯草、龙g旦草、大黄。若兼肝肾亏虚，水不涵木，症见头晕目涩，视物不明，遇劳加重，腰膝酸软者，可选加枸杞、白芍、山萸肉。
2。血虚头痛
头痛隐隐，寸时昏晕，心悸失眠，面色少华，神疲乏力，遇劳加重，舌质淡，苔薄白，脉细弱。
证机概要：气血不足，不能上荣，窍络失养。
治法：养血滋阴，和络止痛。
代表方：加味四物汤加减。本方功用养血调血，柔肝止痛，可用于治疗因血虚头窍失养而引起的头痛。
常用药：当归，生地、白芍、首乌养血滋阴；川芎、菊花、蔓荆子清利头目，平肝止
痛；五味子、远志、枣仁养心安神。
若因血虚气弱者，兼见乏力气短，若阴血亏虚，阴不敛阳，肝阳上扰者，
3．痰浊头痛
头痛昏蒙，胸脘满闷，纳呆呕恶，
神疲懒言，汗出恶风等，可选加党参、黄芪，白术；可加入天麻、钩藤，石决明、菊花等。
舌苔白腻，脉滑或弦滑。，08 ？中医内科学
证机概要：脾失健运，痰浊中阻，上蒙清窍。
治法：健脾燥湿，化痰降逆。
代表方：半夏白术天麻汤加减。本方功能燥湿化痰，平肝熄风，用于治疗脾虚生痰，风痰上扰清空所导致的头痛。
常用药：半夏、陈皮和中化痰；白术、茯苓健脾化湿；天麻、白蒺藜、蔓荆子平肝熄风
4．肾虚头痛头痛且空，眩晕耳鸣，腰膝酸软，证机概要：肾精亏虚，髓海不足，治法：养阴补肾，填精生髓。
可加黄芩，竹茹，枳实、胆星。
神疲乏力，滑精带下，舌红少苔，脉细无力。脑窍失荣。
代表药：大补元煎加减。本方功能滋补肾阴，可用于肾精亏虚，肾阴不足证。
常用药：熟地、枸杞、女贞子滋肾填精；杜仲、川断补益肝肾；龟板滋阴益肾潜阳；山萸肉养肝涩精；山药、人参、当归、白芍补益气血。
若头痛而晕，头面轰热，面颊红赤，时伴汗出，证属肾阴亏虚，虚火上炎者，去人参，加知母、黄柏，以滋阴泄火，或方用知柏地黄丸。若头痛畏寒，面色咣白，四肢不温，腰膝无力，舌淡，脉细无力，证属肾阳不足者，当温补肾阳，选用右归丸或金匮肾气丸加减。
5．瘀血头痛
头痛经久不愈，痛处固定不移，痛如锥刺，或有头部外伤史，舌紫暗，或有瘀斑，瘀
苔薄白，脉细或细涩。证机概要：瘀血阻窍，络脉滞涩，不通则痛。治法：活血化瘀，通窍止痛。代表方：通窍活血汤加减。本方功用活血化瘀
＇预防调护＇
头痛患者宜注意休息，保持环境安静，光线不宜过强。外感头痛由于外邪侵袭所致，故平时当顺应四时变化，寒温适宜，起居定时，参加体育锻炼，以增强体质，抵御外邪侵袭。内伤所致者，宜情绪舒畅，避免精神刺激，注意休息。肝阳上亢者，禁食肥甘厚腻，辛辣发物，以免生热动风，而加重病情。肝火头痛者，可用冷毛巾敷头部。因痰浊所致者，饮食宜清淡，勿进肥甘之品，以免助湿生痰。精血亏虚者，应加强饮食调理，多食脊髓，牛乳、蜂乳等血肉有情之品。各类头痛患者均应禁烟戒酒。此外，尚可选择合适的头部保健按摩法，
以疏通经脉，调畅气血，防止头痛发生。
＇结 语＇
下篇 各论 第四章 肝胆病证？ 309
头痛是临床常见病，根据致病原因的不同，可以分为外感头痛与内伤头痛两大类。外感头痛多因风，寒、湿，热等邪气，循经上扰，壅滞头窍，而发为头痛。一般起病急，病程短，多伴表证，病性属实，治疗多以祛风散邪为法。内伤头痛，多因情志、饮食，劳倦、房劳，体虚等原因，导致肝阳偏亢，痰浊中阻，瘀血阻窍，气血亏虚，肾精不足等病理改变，以致头窍失养，或清窍被扰，而发头痛。一般病程长，起病缓，多伴肝、脾、肾诸脏功能失调证候，病性复杂，有虚有实，尤易虚实夹杂，治疗多采取补虚泻实，标本兼顾的治则。切忌头痛医头，并应针对头痛部位酌配引经药物。
＇临证备要＇
1．引经药的应用：临床治疗头痛，除根据辨证论治原则外，还可根据头痛的部位，照经络循行路线，选择引经药，可以提高疗效。如，太阳头痛选用羌活、蔓荆子、川芎；明头痛选用葛根，白芷、知母；少阳头痛选用柴胡，黄芩、川芎；厥阴头痛选用吴茱萸、本等。
2．虫类药的应用：部分慢性头痛，病程长，易反复，经年难愈，病人可表现为头部刺痛，部位固定，面色暗滞，舌暗脉涩等症，治疗时可在辨证论治的基础上，选配全蝎、蜈蚣，僵蚕、地龙、地鳖虫等虫类药，以祛瘀通络，解痉定痛，乎肝熄风，可获良效。虫类药可入汤剂煎服，亦可研细末冲服，因其多有小毒，故应合理掌握用量，不可过用。以全蝎为例，人汤剂多用3—5克，研末吞服用l—2克，散剂吞服较煎剂为佳，蝎尾功效又较全蝎为胜。亦可将全蝎末少许置于痛侧太阳穴，以胶布固定，可止痛。
3．偏头痛的特点与治疗：偏头痛，又称偏头风，临床颇为常见。其特点是疼痛暴作，痛势甚剧，半侧头痛，或左或右，或连及眼齿，呈胀痛、刺痛或跳痛，可反复发作，经年不愈，痛止如常人。可因情绪波动，或疲劳过度而引发。偏头痛的病因虽多，但与肝阳偏亢，肝经风火上扰关系最为密切。偏头痛的治疗多以平肝清热，熄风通络为法，选用菊花、天麻、黄芩、白芍、川芎、白芷、生石膏、珍珠母，藁本，蔓荆子、钩藤、全蝎，地龙等药。肝火偏盛者，加龙胆草、夏枯草，山栀，丹皮等；若久病人络，证见面色晦滞，唇舌紫暗瘀斑者，可合人血府逐瘀汤，并酌加全蝎、蜈蚣、广虫等，以散瘀通络，搜剔熄风。
4．真头痛：真头痛一名，首见于《难经》，在《难经？六十难》中对真头痛有如下描述：“人连脑者，名真头痛。”后世王肯堂对此亦有精辟沦述：“天门真痛，上引泥丸，旦发夕死，夕发旦死。脑为髓海，真气之所聚，卒不受邪，受邪则死不冶。”说明真头痛起病急暴，病情危重，预后凶险，若抢救不及时，可迅速死亡。真头痛常见于现代医学中因颅内压升高而导致的以头痛为主要表现的各类危重病症，如高血压危象，蛛网膜下腔出血、硬膜下出血等。临证当辨别病情，明确诊断，多法积极救治。
中医内科学，？
＇医案选读＇
病案一
张某，男，48岁，1986年月12月10日初诊。
患者头痛10年余，经常发作，发则头痛难忍，伴有恶心呕吐，用止痛药不能止痛，持续多日不能止，常由过劳、受寒或情绪郁怒诱发。西医诊为血管神经性头痛，历经中西医诊治未愈。近因用脑太过，气候严寒而发，始则视力模糊，羞明畏光，前额及眼眶胀痛，继则头顶及前额两侧剧痛难忍，如锥如刺如裂，曾用强痛定，麦角、杜冷丁不能止痛，畏寒怕风，频频恶心呕吐，甚苦。诊脉弦紧，舌质暗赤，边有紫气，舌下络脉淡紫粗长而怒张，舌苔白滑，头维、印堂及百会穴有压痛，血压及体温正常。脉证合参，证属血瘀夹寒
方：川芎30克，当归15克，细辛15克，白芷15克，藁本10克，蜈蚣3条（研末冲
水煎，昼夜服2剂，6小时1次。服药2剂，头痛基本停止，泛恶呕吐亦平。原方减量，每日1剂，5日后，诸症消失，偶有失眠，余无所苦，舌脉均转正常。随访半年未再发。
（张丰强主编．首批国家级名老中医效验秘方精选？血管神经性头痛．国家文化出版公1996）病案二刘某，男，38岁。经常头痛， 目眩，心烦，已数年，性情急躁，记忆力显著减退，小
便微黄，大便如常，食纳尚佳，脉象浮取微浮，沉取弦细有力，舌红，边缘不齐，苔黄微腻。属肝胆火旺兼外感风邪，宜清热降火为主，佐以养阴祛风。
处方：桑叶6克 菊花6克 僵蚕6克 刺蒺藜10克 川芎5克 藁本5克 丹皮5克
炒山栀6克 龙胆草5克 玄参6克 甘草3克 荷叶10克 石决明15克 木通5克服3剂。
复诊：头痛消失，但时有头晕，脉转弦细缓，已不浮，舌苔减少，余症同前。拟滋阴养
血兼凋肠胃，以丸药缓图。
处方：当归尾10克 川芎10克 白芍12克 干地黄18克 丹参10克 炒山栀10克
玄参12克 菊花15克 地骨15克 蒺藜15克 决明子15克 石斛15克 肉苁蓉15克
胡麻仁15克 黑芝麻（炒研）15克 建曲30克 制香附30克
共研细末，和匀，炼蜜为丸，每克重9克，每日早晚各服1丸，细嚼，白开水送下。连
服二料，诸症悉平。嘱其颐养性情，勿使肝胆相火再炽。
按：朱丹溪有“五志烦劳，皆属于火”之说，在临床上是屡见不鲜的。本例患者情志过急，水不足以濡，肝胆之火旺，又兼风邪，风火相煽，故头痛目眩，心烦尿黄，脉弦细有力，乃虚中有实之象（肝火旺实肾水不足）。采用清热降火，养阴祛风，虚实互治，先以汤剂折其既燃之势，继以滋水濡养，丸剂缓图其已平之火。虚实缓急，各有次第，故收到一定
疗效。
（高辉远等整理．蒲辅周医案？头痛．人民卫生出版社．1975）
下篇 各论 第四章 肝胆病证？
初诊：全头痛25年。因产后不久，就感到头痛，每遇到风自觉如同风钻人头脑里，故
整日以毛巾包扎头部，尤其冬天，如遇风寒，头痛如裂，致泪水刷刷流出，屡治无效。舌质黯红，苔薄白，脉沉细而涩。证属产后血虚，风寒邪外侮，停滞经络， 日久致瘀。治以养血祛风散寒为法。
处方：明天麻15克，大熟地15克，炒白芍15克，甘菊花15克，荆芥穗15克，青防风
15克，川羌活15克，香白芷12克，川藁本12克，北细辛5克，5帖。
二诊：上药服完，头痛基本痊愈，病人喜悦异常，仅有时头晕、头胀，说明尚有余邪
原方加京赤芍12克，以活血化瘀，继服5帖。
上药服完后，诸症皆除，嗣后未再复发。
（米一鹗主编．首批国家级名老中医效验秘方精选（续集）出版社．1999）
＇文献摘要＇
？血管神经性头痛．今日中国
《素问？五脏生成》：“头痛巅疾，下虚上实，过在足少阴、巨阳，甚则人肾。”《素问？风论》：“风气循风府而上，则为脑风。”
《素问？奇病沦》： “人有病头痛，以数岁不已，当有所犯大寒，内至骨髓，髓者以脑为脑逆故令头痛。”《伤寒论？辨厥阴病脉证并治》：“千呕吐涎沫，头痛，吴茱萸汤主之”。《丹溪心法？头痛》： “头痛多主于痰，痛甚者火多，有可吐者，可下者”。“头痛须用川
芎，如不愈可加引经药。太阳川芎，阳明白芷，少阳柴胡，太阴苍术，少阴细辛，厥阴吴茱萸。如肥人头痛，是湿痰，宜半夏、苍术。如瘦人，是热，宜酒制黄芩、防风。如感冒头痛，宜防风、羌活、藁本、白芷。如气虚头痛，宜黄芪酒洗、生地黄、南星、秘藏安神汤。如风热在上头痛，宜天麻、蔓荆子、台芎、酒制黄芩。如顶巅痛，宜藁本、防风、柴胡。东垣云：顶巅痛须用藁本，去川芎。”“且如太阳头痛，恶风，脉浮紧，川芎、羌活、独活、麻黄之类为主。少阳头痛，脉弦细，往来寒热，柴胡为主。阳明头痛，自汗，发热恶寒，脉浮缓长实，升麻、葛根、石膏、白芷为主。太阴头痛，必有痰，体重，或腹痛，脉沉缓，以苍术、半夏、南星为主。少阴头痛，足寒气逆，为寒厥，其脉沉细，麻黄、附子、细辛为主。厥阴头痛，或吐涎沫，厥冷，其脉浮缓，以吴茱萸汤主之。”
《医宗必读？头痛》：“雷头风，头痛而起核块，或头中如雷鸣，？；震为雷。”
《医宗必读？卷之八》：“头为天象，六腑清阳之气，五脏精华之血，皆会于此。故天气六淫之邪，人气五贼之变，皆能相害，或蔽覆其清明，或瘀塞其经络，与气相薄，郁而成热，脉满而痛。若邪气稽留，脉满而气血乱，则痛乃甚，此实痛也。寒湿所侵，真气虚弱，虽不相薄成热，然邪客于脉外，则血泣脉寒，卷缩紧急，外引小络而痛，得温则痛止，此虚痛也。”
《景岳全书？头痛》：“凡诊头痛者，当先审久暂，次辨表里。盖暂痛者，必因邪气，久病中医内科学
者，必兼亢气。以暂病言之，则有表邪者，此风寒外袭于经也，治宜疏散，最忌清降；有里邪者，此三阳之火炽于内也，治宜清降，最忌升散，此治邪之法也。其有久病者，则或发或愈，或以表虚者，微感则发，或以阳胜者，微热则发。……所以暂者当重邪气，久病者，当重元气，此其大纲也。然亦有暂病而虚者，久病而实者，又当因脉因证而详辨之，不可执也。”
《石室秘录？偏治法》：“如人病头痛者，人以为风在头，不知非风也，亦肾水不足而邪火冲于脑，终朝头晕，似头痛而非头痛也。若止治风，则痛更甚，法当大补肾水，而头痛头晕
不效，用此方（血府逐瘀汤）一剂而愈。”
《脉经？头痛》：“足厥阴与少阳气逆，则头目耳聋不聪。”
第六节 眩晕
眩是指眼花或眼前发黑，晕是指头晕甚或感觉自身或外界景物旋转。二者常同时并见，故统称为“眩晕”。轻者闭目即止；重者如坐车船，旋转不定，不能站立，或伴有恶心、呕吐、汗出，甚则昏倒等症状。
眩晕最早见于《内经》，称之为“眩冒”。在《内经》中对本病的病因病机作了较多的论述，认为眩晕属肝所主，与髓海不足、血虚、邪中等多种因素有关。如《素问？至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝”。《灵枢？海论》曰：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒”：《灵枢？卫气》说：“上虚则眩”。《灵枢？大惑论》中说：“故邪中于项，因逢其身之虚，……人于脑则脑转，脑转则引目系急，目系急则目眩以转矣”。《素问？六元正纪大论》云：“木郁之发……甚则耳鸣眩转”。
汉代张仲景认为，痰饮是眩晕的重要致病因素之一，《金匮要略？痰饮咳嗽病脉证并治》说：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”。至金元时代，对眩晕的概念、病因病机及治法方药均有了进一步的认识。《素问玄机原病式？五运主病》中言：“所谓风气甚，而头目眩运者，由风木旺，必是金衰不能制木，而木复生火，风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则为之旋转。”主张眩晕的病机应从风火立论。而《丹溪心法？头眩》中则强调“无痰则不作眩”，提出了痰水致眩学说。明清时期对于眩晕发病又有了新的认识。《景岳全书？眩运》篇中指出：“眩运一证，虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十中一二耳。”强凋指出“无虚不能作眩。”《医学正传？眩运》言： “大抵人肥白而作眩者，治宜清痰降火为先，而兼补气之药；人黑瘦而作眩者，治宜滋阴降火为要，而带抑肝之剂。”指出眩晕的发病有痰湿及真水亏久之分，治疗眩晕亦当分别针对不同体质及证候，辨证治之。此外《医学正传？眩运》还记载了“眩运者，中风之渐也”，认识到眩晕与中风之间有一定的内在联系。
眩晕是临床常见症状，可见于西医的多种疾病。凡梅尼埃综合征、高血压病，低血压、脑动脉硬化、椎—基底动脉供血不足、贫血、神经衰弱等，临床表现以眩晕为主症者，均可
参考本节有关内容辨证论治。
＇病因病机＇
眩晕的病因主要有情志、饮食、体虚年高，跌仆外伤等方面。其病性有虚实两端，属虚者居多，如阴虚易肝风内动，血虚则脑失所养，精亏则髓海不足，均可导致眩晕。属实者多由于痰浊壅遏，或化火上蒙，而形成眩晕。
一、病因
忧郁恼怒太过，肝失条达，肝气郁结，气郁化火，肝阴耗伤，风阳易动，上扰头目，发
为眩晕。正如《类证治裁？眩晕》所言：“良由肝胆乃风木之脏，相火内寄，其性主动主升；或由身心过动，或由情志郁勃，或由地气上腾，或由冬藏不密，或由高�