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黄 汤 芍药、当归—平肝养血——阿胶
贝母、桔梗、甘草—清金化痰——百部、白芨
鳖甲、知母—滋阴清热
秦艽鳖 秦艽、地骨皮、青蒿、柴胡—清热除蒸
甲 汤 当归—补血和血
乌梅—敛汗止汗
加减——火旺较甚—加胡黄连、黄芩、黄柏
咯血—加丹皮、栀子、紫珠草、醋大黄、煅人中白，或和十灰散
血色紫暗成块，伴胸胁刺痛—花蕊石、三七粉、血余碳、郁金
盗汗—煅龙牡、瘪桃干、麻黄根、浮小麦
3．气阴耗伤
症状——咳嗽无力，气短声低—肺脾两虚
咯痰清稀色白，量较多—气不化津
偶或夹血，或咯血，血色淡红—肺络损伤
午后潮热、盗汗、颧红、舌质淡红，脉细数—肺阴亏耗
怕风、畏冷、神倦、自汗、纳少、腹胀、便溏、面色恍白舌边有齿痕
—肺脾气虚
证机概要——阴伤气耗，肺脾两虚，肺气不清，脾虚不健
治法——益气养阴
代表方——保真汤合参苓白术散
方解——党参、黄芪、白术、茯苓、甘草—补益肺脾之气，培土以生金
当归、白芍、生、熟地黄—滋阴养血
天、麦冬—养阴清热
柴胡、地骨皮、知母、黄柏—清热除蒸
五味子—敛肺补肾
莲子心—清心除烦 保真汤补气养阴，兼清虚热，主治肺脾
陈皮—理气化痰 气阴耗伤，形瘦神倦，咳而短气，劳热
姜、枣—和营卫 骨蒸等
参苓白术散—健脾补气，培土生金，主治食少腹胀，便溏，短气，面
浮，咳痰清稀等症
加减——方中加百部、白芨补脾杀虫 苏子、紫菀、冬花—止咳化痰
夹痰湿—半夏、橘红、茯苓
咯血量多—山萸肉、仙鹤草、煅龙牡、参三七
劳热、自汗、恶风—桂枝、白芍、红枣合参、芪、草和营固表
骨蒸、盗汗—牡蛎、乌梅、鳖甲、地骨皮、银柴胡
纳少、腹胀、便溏—白扁豆、苡仁、莲子、橘白
4．阴阳两虚
症状——咳逆喘息，少气，咯痰色白有沫—肺虚气逆
或夹血丝，血色暗淡—肺络损伤
声嘶或失音—声道失润，金破不鸣
面浮肢肿，肢冷，五更泄泻—脾肾阳虚
心悸、唇紫—肺病及心，心营不畅
口舌生糜，大肉尽脱，男子滑精、阳痿，女子经少、经闭—阴虚形体
失充，冲任失养
舌质光淡隐紫，少津，脉微细而数，或虚大无力—阴阳两虚之征
证机概要——阴伤及阳，精气虚竭，肺、脾、肾三脏俱损
治法——滋阴补阳
代表方——补天大造丸 温养精气，培补阴阳，用于肺痨五脏俱伤，
真气亏损之证
方解——人参、黄芪、白术、茯苓、山药—补益肺脾之气——五味子
当归、白芍、熟地、枸杞子—培育阴精—麦冬、生地、阿胶、山萸肉
紫河车、龟板、鹿角—阴阳并补，厚味填精
远志、枣仁—宁心安神
加减——肾虚气逆，喘息—冬虫夏草、诃子、钟乳石（摄纳肾气）
心悸—紫石英、丹参、柏子仁
五更泄泻—补骨脂、煨肉蔻，去地黄、阿胶等
临证备要——本证属于肺痨后期，正气耗竭，阴阳并亏，治疗大法虽为滋阴补
阳，平调气血，但处方用药时应掌握以下三个原则：①本着有“胃
气则生，无胃气则死”的原则，注意患者的食纳情况，分别采取
平补或峻补。应佐以健脾和胃之品，如陈皮、砂仁、谷麦芽等。 ②
补剂既要持平，又要有所侧重。如阴虚为主者，补阳药宜减，以
防虚火上浮；阳气虚者，滋阴药应减，以免阴气虚陷而洞泄。③
勿忘祛邪，同时抗痨杀虫
常用抗痨中药
大蒜、银杏、律草、黄芩、黄连、地榆、石榴皮、猫爪草、连翘、苦参、
玉竹、黄精、穿破石、百部、夏枯草、金银花、大蓟根、蜈蚣、酒花素片、石吊兰素片。
专方辨证论治
1． 芩部丹（上海中医药大学附属龙华医院方）
黄芩18ｇ百部9ｇ丹参9ｇ。用于空洞型肺结核痰菌反复阳性者。可作汤剂，或依此比例制成浓缩膏剂或片剂。
2．律草合剂（《实用中医内科学》）
律草1500ｇ，百部、白芨各500ｇ夏枯草250ｇ 白糖2000ｇ，反复加水蒸馏浓缩至5000ｍｌ，每天50ｍｌ，分3次服。用于各型肺结核。
3．抗痨丸（《江苏中医杂志》）
沙参、麦冬、五味子、人中白、百部、白芨、胡黄连、生地、白术、甘草。用于浸润型肺结核。
4．铁破汤（《实用中医内科学》）
铁包金、穿破石、各30…60ｇ 阿胶、白芨、栝楼、杏仁、百部、紫菀、枇杷叶各10ｇ。用于各型结核。
5．壁虎粉胶囊（《浙江中医杂志》）
壁虎放瓦上焙干，研细，装胶囊，每服3…6粒，日3次。用于肺、肺门淋巴结核及胸椎、腰椎结核。
6．白芨散（南京中医药大学附属医院方）
白芨、百部、牡蛎、炮山甲，等份研细，每服3…5ｇ，日3次。用于病情稳定者。
7．鱼百片（《实用中医内科临床手册》）
鱼腥草、百部、穿心莲、干蟾皮、金荞麦。制片，每片0。35ｇ，每次4…6片，日4次。用于各型肺结核。
8．养阴固肺汤
百部、北沙参、麦冬、玉竹、山药、花蕊市各15ｇ 白芨、百合各30 ｇ 黄芩、栀子、酒大黄各9 ｇ 生地、玄参各12ｇ 三七3ｇ（冲）。水煎服，，每日1剂，连服30剂。功用：养阴润肺，清热止血。
9．肺宁汤
马齿苋、忍冬藤、白茅根、连翘、瞿麦、紫石英、蒲公英、茺蔚子各12ｇ 百部9ｇ 大黄2ｇ 木通3ｇ。水煎服，日1剂，分2次服。功用：杀虫解毒，滋阴散结，祛邪通便。
10．益气疗肺汤
党参、白蔹各150ｇ、白术、当归、紫菀、川贝母、天麦冬、茜草、熟地各80ｇ 白芨200ｇ 黄芪、百部、山药各100ｇ 砂仁60ｇ 胡黄连30ｇ 蛤蚧1对 蜂蜜2000ｇ。诸药共研细末过筛，炼蜜为丸，每丸约15ｇ重，每日3次，1次1丸。空腹服，1剂为1个疗程。功用：益气补精，滋阴润肺。
１１．复方蜈蚣散
蜈蚣６００条 参三七１００ｇ 白芨、紫河车各２００ｇ 百部、猫爪草各２０００ｇ 其中前４味研粉制成胶囊服用，后２味水煎，以上为１００天１个疗程剂量。功用：抗痨扶正，活血散结。
预防与调护
应防重于治，接触患者时，身配安息香，或用雄黄擦鼻；
饮食适宜，不可饥饿，体虚者，可服补药。
既病之后—重视摄生，禁烟酒，慎房事，怡情志，体育锻炼，忌辛辣刺激动火燥液之物。
第七节 肺 胀
定义
肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的一种病证。临床表现为胸部膨满，憋闷如塞，喘息上气，咳嗽痰多，烦躁，心悸，面色晦暗，或唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿等。严重者可出现神昏、惊厥、出血、喘脱等危重证候。
历史沿革
1．《灵枢？经脉篇》首先提出肺胀病名，并指出病因病机及证候表现，指出本病是一虚实相间的复杂证候。如《灵枢？胀论》：“肺胀者，虚满而喘咳。”《灵枢？经脉篇》：“肺手太阴之脉……是动则病肺胀满膨膨而喘咳。”
2．《金贵要略？肺痿肺痈咳嗽上气病篇》指出本病的主症是“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状。”《痰饮咳嗽病脉证并治》：“咳逆依息，短气不得卧，其形如肿”。并提出治疗方药：越婢加半夏汤、小青龙加石膏汤。
3．《诸病源候论？咳逆短气候》提出肺站胀是由久病肺虚，又感外邪所致。
后世医家多将本病附载于肺痿、肺痈之后，有时又散见于痰饮、喘促、咳嗽等门，在认识上不断有所充实发展。
4．《丹溪心法？咳嗽篇》提出肺胀病理是痰瘀阻碍肺气所致，可用四物汤加桃仁等治疗，开活血化瘀治疗肺胀之先河。
5．《医学正传？咳嗽》：“肺胀者，主收敛……用诃子为君。”强调了肺虚气不敛降的一面。
6．张璐玉《张氏医通》认为肺胀以“实证居多”，而李用粹《证治汇补？咳嗽》认为，肺胀“有气散而胀者，宜补肺；气逆而胀者，宜降气；当参虚实而施治。”
范围
慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、矽肺合并肺气肿；慢性肺源性心脏病；重度陈旧性肺结核。肺性脑病—肺胀的危重证候
病因病机
一、病因
1．久病肺
内伤久咳、久喘、久哮、支饮、肺痨—迁延失治→痰浊潴留，壅阻肺气→气之
出纳失常→日久气阴耗伤—发病基础
2．感受外邪
肺虚久病—卫外不固→六淫外邪（生物、气候、刺激性理化因子）反复乘袭→
诱使本病发作→病情呈进行性加重
3．痰挟血瘀
病久肺虚，内有郁结之痰→反复感邪→肺气郁闭→血行无力→痰瘀互结肺，滞
留于心
二、病机
1．基本病机
久咳、久哮、久喘、肺痨、支饮—日久不愈，反复感邪→久则肺虚，肺之主气功能失常，影响呼吸出入，肺气壅滞，还于肺间→肺气胀满，张缩无力，不能敛降→肺胀
2．病位主要在肺，继则影响脾、肾，后期病及于心
（1）病变首先在肺
生理——肺主气，开窍于鼻，外合皮毛，主司卫外
病理——邪从口鼻、皮毛入侵，首先犯肺
邪气壅肺→肺气宣降不利→咳、喘、哮，或津液失于输布→痰浊→久
则肺虚，气阴耗伤→肺之主气功能失常—六淫乘袭，他脏之邪干肺→
肺胀
（2）日久累及脾肾
肺脾同病——肺病日久→子盗母气 →脾失健运→肺脾两虚→脾虚不能散精上归
于肺；肺虚不能输布水精→痰浊
肺肾同病——生理：足少阴肾脉从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，夹舌本；“肺
为气之主，肾为气之根”
病理：肺病日久→精气耗损肺不主气，肾不纳气→气喘日益加重
（3）后期累及于心
生理——肺与心脉相通，同居上焦，肺朝百脉，肺气辅助心脏治理、调节心血
的运行；心阳根源于命门真火
病理——久咳、久喘→治节失职→心营不畅→心脉瘀阻
肾虚命门火衰→病及于心→心气、心阳衰竭；甚则喘脱
3．病理因素——痰浊、水饮、瘀血，且互为影响，相间并见
（1）病理因素以痰为先
病初——肺气郁滞，脾失健运，津液不化
日久——肺虚不能化津，脾虚不能转输，肾虚不能蒸腾气化→痰浊潴留→喘咳
持续不已
（2）阳虚阴盛，气不化津→为饮为水→①饮留上焦→迫肺则咳逆上气，凌
心则心悸气短。②痰湿困于中焦→纳减呕恶，脘腹胀满，便
溏。③饮溢肌肤→水肿、尿少。④饮停胸胁、腹部→悬饮、
水臌
（3）久病由气及血，可致血瘀
痰浊潴留—病久势深→肺虚失于治节→心气、心营虚衰，无力推动血脉
→血行瘀滞→心动悸，脉结代，唇、舌、爪甲紫绀，颈脉动甚
肺脾气虚，气不摄血→咳血、吐血、便血
心脉不利→肝脏疏调失职→血郁于肝，郁结胁下→徵积
（4）痰浊、水饮、瘀血交错为患
痰、饮、水、湿同出一源，均为津液停积而成。
痰浊久蕴→寒化成饮
饮溢肌表→水
痰浊久蕴，肺气郁滞→心脉不畅→血郁为瘀→瘀阻血脉→“血不利则为水”
早期——以痰浊为主；渐而——痰瘀互见；终至——痰、瘀、水错杂为患
4．病理性质——多属本虚标实
外感诱发时——偏于邪实； 平时——本虚
早期——由肺及脾、肾——多属气虚、阴虚
晚期——肺、肾、心为主——可气虚及阳，或阴阳两虚
正虚与邪实常互为因果：阳虚—卫外不固→痰饮难除
阴虚—外邪、痰浊易从热化
5．病久因邪盛正虚，可发生痰迷心窍、气不摄血、正虚喘脱等危象
痰浊壅盛、痰热内扰→蒙塞神窍→烦躁、嗜水睡、昏迷
痰热内闭，热灼营阴→肝肾失养，阴虚火旺→肝火挟痰上扰→气逆痰升，肝风
内动→肢颤、抽搐；迫血妄行→出血
6．转归与预后
因本病渐积而成，病程缠绵，经常反复发作——难于根治
老年患者——发病后若不及时控制——易于发生变证：
气不摄血——咳吐泡沫血痰，或吐血、便血
痰迷心窍、肝风内动——谵妄、昏迷、抽搐
喘脱——神昏、汗出、肢冷，脉微细欲绝——阴阳消亡危候
现代意义
阻塞性肺气肿，为慢性支气管炎、支气管哮喘、尘肺、肺结核等损伤细支气管，使通气阻塞，肺组织弹性减退，容积增大所致。可分为弥漫性肺气肿、小叶中心性肺气肿、灶性肺气肿。临床证候以咳嗽喘促，胸闷满胀，后期肝肿大、水肿等为特征。
诊查要点
一、诊断依据
1．病史：有慢性肺系疾患多年，反复发作，一般经10…20年形成。病程：时轻时重，缠绵不愈。多见于老年人。
2．诱因：外感、劳倦过度、情志刺激、炎热、酗酒
3．临床表现：咳、喘、痰、胀、瘀
4．兼证：心悸，面唇紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿，甚则喘脱，或并发眩晕、鼓胀、徵积、神昏、谵语、惊厥、出血等。
5．体征：桶状胸，双肺闻及哮鸣音、痰鸣音、湿性罗音；心音遥远；胸部叩诊呈过清音。
二、相关检查
1．X线检查：轻度多无异常表现，随着病情进一步加重，肺脏过度充气，残气量增加；重度肺气肿时，胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平行，活动减弱，膈降低且变平，两肺透亮度增加，肺血管增粗、紊乱，右下肺动脉干扩张，右心室增大。
2．心电图：右心室肥大，电轴右偏，顺钟向转位，出现肺型P波。
3．血气分析：低氧血症或合并高碳酸血症，PaO2 ↓， PaCO2↑；肺泡动脉氧分压＇P（A…a）O2＇增大。
4．肺功能测定：（1）正常人20…30岁残气容积（RV）及残气容积占肺总量（TLC）百分比小于或等于25％，60—70岁者小于或等于40％，如超过标准时提示残气量增大，肺泡过度膨胀。
（2）最大通气量：正常男性约104升，女性80升，如低于预定值的80％，则表示阻塞性通气障碍。
（3）第一秒用力呼气容积（FEV1）及1秒用力呼气容积占用力肺活量（FVC）百分比为83％±10％，低于70％时表示阻塞性通气障碍。
（4）最大呼气中段流速，正常人为2…4升/秒，肺气肿时低于1。5升。
（5）最大呼气流速—容积（MEFV）曲线的峰值与V50/V25（V50V25分别代表50％、25％肺活量最大呼气量）减低。
（6）闭合容积占肺活量百分比（CV/VC％）及闭合容量占肺总量百分比（CC/TLC％）增大。
5．其它：血RT：RBC、HGB升高；WBC、N增高。血液流变学检查：全血黏度和血浆黏度可增加。血生化：肝、肾功能可异常，血清电解质紊乱。CT可帮助了解肺气肿的部位和严重程度；核素通气血流灌注显像可提供肺局部功能状况，常不属一般临床诊断治疗所必须。
三、病证鉴别
哮病、喘证——均以咳而上气、喘满为主症
哮病——呈反复发作的一个疾病，以喉中哮鸣有声为特征
喘证——是多种急慢性疾病的一个症状，以呼吸气粗困难为主要表现
肺胀——是多种慢性肺系疾病日久积渐而成，除咳喘外，尚有心悸、唇甲紫绀，胸腹胀满，
肢体浮肿等症状
关系——肺胀可隶属于喘证的范畴，哮与喘病日久不愈又可发展为肺胀
肺胀因外感诱发，病情加重时——还可表现为痰饮病中的“支饮”证
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