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慢性健康问题及暂时性问题对长期性问题的影响。这种照顾方式
将会有效地提高患者对医生的信任与合作程度； 并改善慢性病的
管理。
三、提供机会性预防服务
人生任何阶段都可能有特定健康问题和相关危险因素的潜在
侵袭。每一次应诊都是医生向患者提供有针对性的生活方式改善
建议和疾病早期诊察（ 即一级预防和二级预防） 的机会。因此； 全
科医生应利用每一次与患者接触的机会； 贯彻其预防为导向的服
务； 如给育龄妇女提供子宫颈防癌涂片； 给35 岁以上的所有就诊
者测量血压等。
一般来说； 应诊时的这种服务总是受到患者欢迎并乐意接受
的。当然； 不能喧宾夺主； 忽略患者最迫切的需求。
四、改善患者的就医及遵医行为
在接诊过程中； 全科医生应有针对性地对患者进行教育； 包括
两个方面： 一是适当利用医疗服务； 二是提高对医生的依从性； 即
遵医行为。
医疗服务可分为四个层次： 自我服务、亲友帮助、基层保健医
生处理、专科医生处理。在利用医疗服务的问题上； 患者往往有不
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适当或病态的行为方式； 表现为就医过少或过多。就医过多反映
了患者的依赖心理和过于敏感、紧张的情绪； 显然对保持个人的身
心健康无益； 就医过少显示出个人健康信念和价值观方面的问题；
容易使其疾病被延误诊治。因此； 全科医生的重要任务之一就是
教育患者什么情况下应该就医和如何利用医疗卫生服务； 使患者
正确理解自身的保健需求； 主动与医生配合； 使医疗服务达到最佳
效果。
遵医行为在全科医疗服务中被广泛重视。它在疾病的管理中
是一个十分关键的指标和环节； 若在此环节上放松或失控； 则社区
的长期综合性健康管理与慢性病控制就会成为空谈。全科医生对
每个患者及其家庭的遵医行为都应进行管理。
需要指出的是； 原则上； 所有临床医生的应诊都包括上述四方
面内容； 但在医院的专科模式及患者过多的情况下； 这一理想过程
很难实现。而在社区工作的全科医生； 更有机会完成上述任务。
（ 梁万年）
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第三章
以家庭为单位的健康照顾
以家庭为单位的健康照顾是全科医学的原则之一； 也是全科
医疗服务的专业特征所在。因此； 全科医生在其服务中； 不但要了
解患者与家庭成员的过去和现在； 而且还应掌握家庭如何影响个
人的成长和发育等相关知识。全科医生只有了解患者及其家庭的
背景资料； 才能够更好地解决患者的健康问题和预测新问题的出
现。本章重点介绍家庭结构和功能、家庭资源、家庭生活周期、家
庭危机和家庭评估的方法等内容。
第一节 家庭的定义、结构与功能
一、家庭的定义
家庭没有固定的模式； 要想给家庭下一个定义很难。随着社
会的发展与变迁； 家庭的观念和定义也在不断地发生变化。在原
始社会； 家庭可以被定义成一个氏族或部落。传统上根据家庭结
构和特征； 把家庭定义为： 在同一处居住的； 靠血缘、婚姻或收养关
系联系在一起的； 两个或更多的人所组成的单位。但是现实生活
中一些具有家庭功能的团体； 如同性恋家庭、同居家庭等； 并不符
合上述定义。Smilkstein 在1980 年将家庭定义为：“ 能提供社会支
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持； 其成员在遭遇躯体或情感危机时能向其寻求帮助的； 一些亲密
者所组成的团体。”这个定义尽可能地覆盖了二十多年来所出现
的各种各样的家庭形式； 强调了家庭的功能； 但又忽略了家庭的某
些基本特征； 如法律特征。后又有人提出： 家庭是通过生物学关
系、情感关系或法律关系连接在一起的一个群体。
从社会学角度来看； 关系健全的家庭应包含8 种家庭关系； 即
婚姻关系、血缘关系、亲缘关系、感情关系、伙伴关系、经济关系、人
口生产与再生产关系、社会化关系。实际上； 社会上存在着大量关
系不健全的家庭； 如单身、单亲、同居、同性恋等家庭。关系不健全
的家庭往往存在的问题也更多。
二、家庭的类型
家庭的类型又称为家庭的人口结构； 反映了家庭的组成和各
成员间的相互关系。关系健全的家庭有以下三种类型； 即核心家
庭、联合家庭、主干家庭。此外； 家庭类型还存在其他特殊形式； 如
单亲家庭。
（ 一） 核心家庭
核心家庭指由父母及其未婚子女组成的家庭； 也包括无子女
夫妇和养父母及养子女组成的家庭。现代社会中； 核心家庭逐渐
成为主要类型。在西方发达国家； 此种家庭比例曾高达80％ 以
上。核心家庭具有规模小、人数少、结构简单、关系单纯； 家庭内部
只有一个权力和活动中心； 便于做出决定等共同特征。核心家庭
与亲属关系网络的可依赖程度比其他类型的家庭要小； 而所受控
制和影响也较少。从医疗保健的角度考虑； 核心家庭的家庭资源
较其他家庭类型少； 家庭关系存在着亲密与脆弱的两重性； 一旦家
庭出现情感危机； 便会陷于危机而难以自拔； 最终导致家庭解体。
（ 二） 主干家庭
主干家庭指由一对已婚子女同其父母、未婚子女或未婚兄弟
姐妹构成的家庭； 包括父和（ 或） 母同一对已婚子女及其孩子所组
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成的家庭； 以及一对夫妇同其未婚兄弟姐妹所组成的家庭。主干
家庭在我国是一种主要的家庭形式； 占家庭总数的24。 28％ （ 1992
年） 。主干家庭往往除有一个权力和活动中心外； 还有一个次中
心存在。
（ 三） 联合家庭
联合家庭又称复式家庭； 由至少两对或两对以上同代夫妇及
其未婚子女组成的家庭； 包括由父母同几对已婚子女及孙子女构
成的家庭、两对以上已婚兄弟姐妹组成的家庭等； 如四世同堂的家
庭。这种家庭类型在中国内地已退而成为一种为数很少的家庭类
型。
联合家庭具有人数多、结构较复杂、关系较繁多的特点； 家庭
功能受多重相互关系的影响； 但家庭内、外资源的可用性增大； 有
利于家庭遇到压力时； 提高适应度； 克服危机。
（ 四） 其他家庭类型
其他家庭类型包括单身家庭、单亲家庭、群居体及同性恋家庭
等。这些家庭类型也行使着类似的家庭功能； 具有家庭的主要特
征。
在某些西方国家； 这些类型的家庭有明显的上升趋势。在我
国； 单身家庭和单亲家庭也呈增多趋势。
三、家庭内部的结构
家庭作为一个系统； 各个成员之间相互作用、影响； 同时也与
外部环境相互作用、影响。家庭的内部结构即反映了家庭成员之
间的相互作用及相互关系。这种相互作用及相互关系可以从六个
方面考虑； 即家庭角色、权力结构、沟通方式、家庭价值观、家庭界
线、家庭气氛与生活空间。以下将对前四个方面进行论述。
（ 一） 家庭角色
从社会学的观点出发； 角色是与某一特定的身份相关联的行
为模式； 是社会对个人职能的划分。它指出了个人在社会中的地
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位和位置； 代表着每个人的身份。这种身份是社会客观赋予的； 而
不是自己认定的。
家庭角色是家庭成员在家庭中的特定身份； 代表着其成员在
家庭中所应执行的职能； 反映其在家庭中的相对位置和与其他成
员之间的相互关系。家庭角色同其他社会角色一样； 要按社会和
家庭为其规定的特定模式规范其角色行为； 这些特定模式的行为
称为角色期待。对于每一位家庭成员来说都存在角色期待； 如在
家庭中母亲的传统角色被认为应富于感情和慈爱的形象； 她的职
责是生育、扶养子女； 做“ 女性”行为的典范；“丈夫”的传统角色被
认为是养家糊口、负责做出家庭中重要的决定等；“ 儿童”的角色
被认为是被动和服从的； 包括孝敬长辈、完成学业、帮助家长、实现
父母的愿望等。
随着社会的变迁； 上述的各种家庭角色正在发生着变化； 如母
亲成为家庭中的经济支柱等。这些变化与社会发展、家庭的教育
程度、文化和宗教信仰等因素紧密相连。
角色学习： 包括学习角色的责任与特权和学习角色的态度与
情感。角色学习是一种综合性的学习； 是在相互作用着的社会关
系中进行的； 通常是在与互补角色的交往中进行的； 符合社会学习
的机制和规律。角色学习是无止境的； 需要不断适应角色的转变。
如一个女孩子首先要学习做个好女儿； 长大结婚后就要学习做妻
子、做母亲、做儿媳等角色。
角色冲突： 当一个家庭成员实现不了对其的角色期待； 或适应
不了角色转变时； 便会在内心产生矛盾、冲突的心理； 称角色冲突。
家庭角色功能的优劣是影响家庭功能的重要因素之一。全科
医生在进行以家庭为单位的照顾时； 应考虑到家庭角色的问题。
全科医生在做家庭评估时； 应判断家庭角色是否具有充分功能； 可
依据下列五个标准： ① 家庭对某一角色的期望是一致的； ② 各个
家庭成员都能适应自己的角色模式； ③ 家庭的角色模式符合社会
规范； 能被社会接受； ④ 家庭成员的角色能满足成员的心理需要；
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⑤ 家庭角色具有一定的弹性； 能适应角色转换； 承担各种不同的
角色。
（ 二） 家庭权力结构
家庭权力中心可以是约定俗成的； 它反映了谁是家庭的决策
者； 以及做出决定时家庭成员之间相互作用的方式。随着社会的
变迁； 家庭权力中心的形成受感情和经济因素的影响； 专制的家庭
权力形式正向民主、自由的家庭权力形式转变。家庭的权力结构
可分为四种类型： ① 传统权威型； 由家庭所在社会的文化传统“ 规
定”而形成的权威。如父亲通常是一家之主； 家庭成员都认可他
的权威； 而不考虑他的社会地位、职业、收入、健康等。② 工具权
威型； 负责供养家庭、掌握经济大权的人； 被认为是家庭的权威人
物。③ 分享权威型； 家庭成员分享权力； 共同协商做出决定； 由个
人的能力和兴趣来决定所承担的责任。现代社会比较推崇这一类
型。④ 感情权威型； 由家庭感情生活中起决定作用的人担当决策
者； 其他的家庭成员因对他（ 她） 的感情而承认其权威。如中国家
庭中的“ 小皇帝”现象。
家庭权力结构并非一成不变； 它有时会随家庭生活周期阶段
的改变、家庭变故、社会价值观的变迁而转化为另一种家庭权力结
构的形式。家庭权力结构是全科医生进行家庭评估继而采取家庭
干预措施的重要参考资料。
（ 三） 家庭成员的沟通方式
沟通是家庭成员间相互交换信息、沟通感情、调控行为和维持
家庭稳定的有效手段； 也是评价家庭功能状态的重要指标。
家庭成员间的沟通通过信息的发送者（ S） 、信息（ M） 和接受
者（ R） 三个元素来实现。在传递过程中； 任何一个环节出现差错
都会出现相应的问题。如发送者表达有误或不明确、接受者没有
注意听等； 都会导致沟通不良； 影响成员间的相互关系。
Epstein 等根据家庭沟通的内容和方式的不同； 从三个方面对
沟通进行了描述。
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第一方面： 描述沟通的内容。内容与情感有关时； 称为情感性
沟通； 如“ 我爱你”； 内容仅为传递普通信息或与家居活动的动作
有关时； 称为机械性沟通； 如“ 我要走了”。
第二方面： 描述信息的表达是否清晰； 是否经过掩饰、模棱两
可。前者如“ 我太喜欢你了”； 后者如“ 你出差； 我觉得时间很难
熬”。
第三方面： 描述信息是否直接指向接受者。若是直接的； 称为
直接沟通； 如“ 你别那么大声说话”； 若是影射或间接的； 称为掩饰
或替代性沟通； 如“ 有人说话时就是不考虑别人的感受”。
观察家庭沟通的意义在于通过它了解家庭功能的状态。人们
发现； 情感性沟通障碍一般发生在家庭功能不良的早期； 而当机械
性沟通也中断时； 家庭功能障碍通常已相当严重。
（ 四） 家庭价值观
家庭价值观是指家庭判断是非的标准； 以及对某件事情的价
值所持的态度。价值观的形成深受传统、宗教、社会文化环境等因
素的影响； 在相同的社会环境中是极不容易改变的。家庭的疾病
观、健康观直接关系到成员的就医和遵医行为以及不良行为的改
善等方面。
四、家庭的功能
家庭功能具有多样性、基础性、独立性的特征； 并随着社会文
化的发展而变化。但其最基本的功能始终是满足家庭成员在生
理、心理及社会各个层次的最基本需要； 可归纳为以下六个方面；
即满足感情需要的功能、生殖和性需要的调节功能、抚养和赡养的
功能、社会化功能、经济的功能以及赋予成员地位的功能。
第二节 家庭对健康和疾病的影响
McWhiney 指出； 家庭对其成员健康的影响大致有以下六个
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方面：
一、遗传上的影响
每个人都是其基因型与环境相互作用的产物； 有些疾病就是
受到家族遗传因素和母亲孕期各种因素的影响而产生的。现在；
先进的医学知识和技术使其中的很多疾病可以被预防。全科医生
虽然不必是一个遗传病专家； 但他应知道适时地利用遗传病学的
知识； 并能清楚地让家庭了解专家建议的含义。
二、对儿童发育及社会化的影响
大量的研究表明； 家庭异常和儿童躯体、行为方面的疾病有着
密切的联系。例如： 研究证实； 在3 个月到4 岁这个儿童发展的关
键时期； 如果孩子长期丧失父母照顾和情感关怀； 会导致与自杀和
社会病态人格等有关的精神障碍。因此； 全科医生应劝解儿童的
父母在孩子很小的时候尽量避免与孩子分离。
三、对疾病传播的影响
疾病在家庭中的传播多见于感染和神经官能症。Buck 和
Laughton（ 1959 年） 的研究证实； 有神经疾病的人的配偶也有产生
类似疾病的倾向。Meyer 和Haggerty（ 1962 年） 的研究表明； 链球
菌感染与家庭压力有关。病毒感染在家庭中有很强的传播倾向。
四、对成人发病率和死亡率的影响
Kraus 和Lilienfeld （ 1959 年） 的研究表明； 年轻鳏夫多种疾病
的死亡率都比普通组高10 倍。Helsing 和Szklo（ 1981 年） 的一项
持续10 年的控制了吸烟、社会经济状况等因素的研究； 得出了鳏
夫的死亡率比普通对照组高的结论； 而当再婚后； 他们的死亡率又
低于普通对照组。这说明婚姻对健康有保护力。
家庭因素不仅影响其成员的发病率和死亡率； 还影响到患者
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及其家庭对医疗服务的利用程度。研究表明； 在家庭压力增加时；
对医疗服务的利用程度也增加。
五、对疾病恢复的影响
家庭的支持对各种疾病（ 尤其是慢性病） 的治疗和康复有很
大的影响。Anderson 等人（ 1981 年） 发现； 糖尿病控制不良与低家
庭凝聚度和高冲突度有关。家长的漠不关心可导致患儿发生最严
重的糖尿病失控和抑郁症（ Khurana 和White； 1970 年） 。
六、对遵医和求医行为、生活习惯与方式的影响
家庭的健康观直接影响其成员健康信念的形成。家庭成员的
遵医和求医行为会受到家庭另一成员或整个家庭的影响。家庭成
员的过频就医和对医生的过分依赖往往是家庭功能障碍的表现。
同一个家庭的成员会具有相似的生活方式与生活习惯； 不良的家
庭生活习惯可能影响其成员的健康。
第三节 家庭生活周期
一、家庭生活周期的定义
家庭生活周期（ family life cycle） 是指家庭遵循社会与自然
的规律所经历的产生、发展与消亡的过程； 通常经历恋爱、结婚、
怀孕、抚养孩子、孩子成家、空巢、退休及丧偶独居等时期。美国
学者格里克早在1974 年就提出家庭生活周期分为六个阶段的
概念。Duvall（ 1997 年） 根据家庭在各个发展时期的结构和功能
特征将家庭生活周期分为八个阶段； 即新婚期、第一个孩子出
生、有学龄前儿童、有学龄儿童、有青少年、孩子离家创业、空巢
期和退休期。对各阶段的界定和每个阶段可能遇见的主要问题
见表3 … 1 。
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表3 … 1 家庭生活周期及可能面临的主要问题
阶 段定 义可能面临的问题
新婚男女结合性生活协调和计划生育、各种家庭
角色的学习与适应、承担家庭的各
种责任等
第一个孩
子出生
最大孩子介于0 ～30
个月
父母角色的适应、经济压力、生活节
律变化产生的压力、养育和照顾幼
儿的压力、母亲的产后恢复等
有学龄前
儿童
最大孩子介于30 个
月到6 岁
儿童的身心发展问题、教育及安全
保护问题
有学龄儿
童
最大孩子介于6 ～13
岁
儿童的身心发展、上学与学业问题、
性教育问题、青春期卫生
有青少年最大孩子介于13 ～
30 岁
青少年的教育�