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童
最大孩子介于6 ～13
岁
儿童的身心发展、上学与学业问题、
性教育问题、青春期卫生
有青少年最大孩子介于13 ～
30 岁
青少年的教育与沟通、与父母的代
沟问题、社会化； 青少年的性教育及
与异性的交往、恋爱
孩子离家
创业
最大孩子离家至最
小孩子离家
父母与子女的关系改为成人间的关
系、父母感到孤独、父母应发展自己
的社交及多种兴趣
父母独处
（ 空巢期）
所有孩子离家至家
长退休
恢复仅夫妻两人的生活、与孩子的
沟通问题、计划退休后的生活、老化
带来的一系列问题
退休退休至死亡社会角色和家庭内角色的转变及适
应、经济及生活的压力、各种健康问
题、面对老伴和亲友死亡等问题
实际上； 并非每个家庭都要经历上述八个阶段； 家庭可在任何
一个阶段开始或结束； 如一个人离婚后又再婚。在Duvall 提出的
家庭生活周期中没有恋爱和丧偶独居这两个阶段； 其实这两个阶
段对家庭保健来说是十分重要的。
43
二、全科医生了解家庭生活周期的意义
1。 了解家庭生活周期； 可帮助全科医生鉴别患者家庭是否处
于正常发展状态。
2 。 根据家庭不同的发展阶段； 全科医生可以预测和识别家庭
在特定阶段可能或已经出现的问题； 及时地进行健康教育和提供
咨询； 采取必要的预防和干预措施。
第四节 家庭资源与家庭危机
一、家庭资源的定义
家庭及个人在其发展过程中总会遇到各种困难及压力事件；
严重时可导致家庭危机。此时家庭和个人就会开始寻求支持； 以
应对困难、度过危机。这种家庭为维持其基本功能； 应付紧张事件
和危机状态所需要的物质和精神上的支持被称作家庭资源。家庭
资源可分为家庭内资源和家庭外资源（ 表3 … 2 ） ； 其充足与否； 直
接关系到家庭及其成员对压力及危机的适应能力。
表3 … 2 家庭资源列表
家庭内资源———FAMLIS 家庭外资源———SCREEEM
1
经济支持
（ financial support）
家庭为成员
提供的各种
金钱、财物的
支持
社会资源
（ social resources）
亲朋好友及社
会团体的关怀
与支持
2
维护支持
（ advocacy）
家庭对其成员
名誉、地位、权
利和健康的维
护和支持
文化资源（ cultural
resources ）
文化、传统、习
俗教育等方面
的支持
44
续表
家庭内资源———FAMLIS 家庭外资源———SCREEEM
3
医疗处理（ medical
management）
为家人提供
和安排医疗
照顾
宗教资源（ religious
resources）
宗教信仰、宗
教团体的支持
4
爱的支持（ love
support）
家人对成员
的关怀及精
神支持； 满足
家人的感情
需要
经济资源（ economic
resources ）
来自家庭之外
的收入、赞助、
保险、福利等
5
信息和教育（ information
and
education）
为家人提供医
疗咨询和建
议； 及家庭内
部的健康教育
教育资源（ educational
resources）
教育制度、方
式、水平等
6
结构支持（ structural
support）
家庭住所或
设施的改变；
以适应患病
成员的需求
环境资源（ environmental
resources）
居所的环境、
社区设施、公
共环境等
7
医疗资源（ medical
resources）
医疗保健机
构、卫生保健
制度及卫生服
务的可及性、
可用性
全科医生可通过与患者或家属会谈、家访、画家系图等方式；
了解患者家庭资源的状况； 并帮助患者寻求可利用的资源； 以应对
家庭压力事件； 或度过危机。
二、家庭危机（ family crisis）
当生活压力事件作用于个人和家庭时； 就会对其产生影响。
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家庭对压力事件的认知程度及应付压力事件的家庭资源的多寡；
决定了家庭对压力的调适能力。如果家庭资源充足； 家庭可通过
良好的调适； 恢复到原来的平衡状态； 或达到一个新的平衡状态；
而当家庭内、外资源都不足或缺乏时； 家庭即可能陷于危机。
家庭出现危机后； 通过一定的病态调适； 会暂时处于一种病态
平衡状态。当一些慢性的压力事件逐渐堆积到超过个人和家庭所
能承受的限度时； 家庭便出现耗竭性危机； 家庭功能最终会进入彻
底的失衡状态。
家庭危机引发的因素和家庭情况不同而有多种多样； 可大致
分为以下四种类型； 如表3 … 3 所示。
表3 … 3 引起家庭危机的常见原因
原 因一般情况异常情况
家庭成员增
加
结婚、孩子出生、领养幼
儿
亲友搬来同住
意外怀孕
继父、继母、继兄弟姐妹搬入
家庭成员减
少
老年家人或朋友死亡
家人按计划离家（ 如孩子
外出工作等）
同龄伙伴搬走
子女离家出走
家人从事危险活动
夫妻离婚、分居或被抛弃
家人猝死或暴力性死亡
不道德事件违反社会/ 社区/家庭的
规范
酗酒、吸毒
对配偶不忠
被开除或入狱
社会地位改
变
家庭生活周期进入新阶
段
加薪； 提、降职位
搬家、换工作、转学
事业成败
政治及其他地位的变化
退休
代表社会地位的生活条件改
变（ 如汽车、住宅、工作环境）
失去自由（ 如入狱）
失业、失学
突然出名或发财
患严重疾病； 失去工作能力；
没有收入
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第五节 家庭评估
家庭评估（ family assessment） 是完整家庭照顾的重要组成部
分； 其目的是了解家庭的结构和功能。家庭评估有客观评估、主观
评估、分析评估和工具评估等几种类型。客观评估是指对家庭客
观的环境、背景、条件、结构和功能进行了解和评价。主观评估指
用自我报告或主观测验等方法了解家庭成员对家庭的主观感受、
愿望和反应。分析评估是利用家庭学原理、家庭系统理论和家庭
发展的一般规律来分析家庭的结构和功能状况。工具评估是指利
用预先设计好的家庭评估工具来评价家庭结构和功能的状况。
全科医疗中广泛应用的家庭评估方法有： 家庭基本资料的收
集、家系图、家庭圈、家庭关怀度指数（ APGAR 问卷） 及McMaster
家庭评估模型等。本节主要介绍家庭基本资料的收集、家系图、家
庭圈及家庭关怀度指数。
一、家庭基本资料
家庭基本资料包括家庭环境、每位家庭成员的基本情况（ 如
姓名、性别、年龄、家庭角色、职业、教育、婚姻及主要健康问题
等） 、家庭经济状况（ 如经济来源、年均收入、人均收入、消费观念
等） 、家庭健康生活（ 如家庭生活周期、家庭生活事件、生活方式、
健康信念等） 。
二、家系图
家系图可用来描述家庭结构、医疗史、家庭成员疾病有无家庭
性遗传、家庭关系及家庭重要事件等。通过家系图医生能够很快
掌握大量的家庭基本资料。
家系图可作为家庭档案的基本资料存于病历中。家系图的画
法应遵循以下原则：
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1。 内容一般包含三代人。
2。 可以从最年轻的一代开始向上追溯； 也可以从患者这一代
开始上下展开。
3。 不同性别、角色和关系用不同的结构符号来表示。
4。 同代人中； 年龄大的排在左边； 年龄小的排在右边； 并在每
个人的符号旁边注上年龄、出生或死亡日期、遗传病或慢性病等资
料。还可以根据需要； 在家系图上标明家庭成员的基本情况和家
庭中的重要事件。
家系图是了解家庭客观资料的最佳工具； 是家庭档案的重要
组成部分； 一般可在10 ～15 min 内完成； 其内容可不断积累和完
善； 在全科医疗中有较高的实用价值。全科医生通过家系图一般
可获得以下几个方面的资料： 家庭人数； 家庭的结构类型； 家庭生
活周期； 家庭关系； 遗传病的患病情况； 家庭成员的基本资料等。
（ 家系图范例见第六章第四节）
图3 … 1 家庭圈
患者是一位20 岁的未婚男性； 母亲
在家是权利中心； 患者有问题
很少请父亲帮忙
三、家庭圈
家庭圈（ Thrower； Bruce 和Walton； 1982 年） 反映的仍是患者
主观上对家庭的看法以及其家
庭关系网络。
家庭圈的作法是： 先让患
者画一个大圈； 再在大圈内画
上若干小圈； 分别代表患者自
己和他认为重要的家庭人员
（ 图3 … 1 ） 。小圈本身的大小
代表权威或重要性的大小； 圈
与圈之间的距离代表关系的亲
疏。患者可独自完成； 随后； 医
生向患者提问题或让患者向医
生解释图的含义； 从而使医生
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了解患者的家庭情况。
四、APGAR 问卷
APGAR 问卷即家庭关怀度指数测评量表； 是Smilkstein（ 1978
年） 设计出的检测家庭功能的问卷； 是自我报告法中的一种； 主要
用来测量家庭成员对家庭功能的主观满意度。因为问题较少； 评
分容易； 因而比较适宜在基层工作中使用。
该量表共分两部分。第一部分： 测量个人对家庭功能的整体
满意度； 共5 个题目； 每个题目代表一项家庭功能； 简称ARGAR
问卷（ 表3 … 4 ） 。
表3 … 4 简易APGAR 问卷的名称和含义
名 称含 义
1。 适应度（ adaptation） 家庭遭遇危机时； 利用家庭内、外资源解决问题的能力
2。 合作度（ partnership） 家庭成员分担责任和共同做出决定的程度3。 成熟度（ growth） 家庭成员通过互相支持所达到的身心成熟程度和自我实现的程度
4。 情感度（ affection） 家庭成员间相爱的程度5。 亲密度（ resolve） 家庭成员间共享相聚时光、金钱和空间的程度以上5 个问题有3 个答案可供选择； 若答“ 经常这样”得2 分；
“ 有时这样”得1 分；“ 几乎很少”得0 分。将5 个问题得分相加；
总分7 ～10 分表示家庭功能良好； 4 ～6 分表示家庭功能中度障
碍； 0 ～3 分表示家庭功能严重障碍。另外； 通过分析每个问题的
得分情况； 可以粗略地了解家庭功能障碍的基本原因； 即哪一方面
的家庭功能出了问题。
第二部分； 了解受测者与家庭其他成员间的个别关系； 分良
好、较差、恶劣3 种程度。
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第六节 以家庭为单位的健康照顾
一、一般家庭照顾
家庭照顾是全科医生的工作特点。除了向照顾对象提供常规
的医疗咨询和治疗外； 全科医生还应把其家庭也作为一个病人； 综
合考虑家庭对它的成员所患疾病的影响； 以及两者间的相互作用；
在整个家庭的范围内； 提供教育、咨询、治疗和预防服务。
全科医生应能意识到家庭是重要的压力来源； 可能与患者生
病有着直接的关系； 同时应该充分利用家庭资源克服致病的压力。
另外； 全科医生还应认识到家庭还是预防疾病的重要资源； 是实施
预防措施的重要场所。对慢性病的预防和控制必须得到家庭的参
与。
二、家庭咨询
家庭咨询的对象是整个家庭； 而不是家庭中的某个人。家庭
咨询的内容是家庭问题； 是所有成员共同面临的问题； 常见的是家
庭关系问题的咨询。这种关系问题往往有一个核心； 这个核心可
能是家庭中的某种关系； 如婆媳关系、父子关系等。
引起家庭出现问题的原因多种多样； 而且往往是多种因素共
同作用的结果。然而； 家庭问题的根本原因往往是家庭成员间的
交往方式问题。其他原因还包括： 缺乏知识、缺乏技能、认知错误、
感情危机和遭遇紧张事件等。当家庭处于功能障碍状态时； 家庭
本身就无法有效地解决家庭问题； 会使家庭处于危机状态。另外；
当外界的干扰超出了家庭的应付能力时； 也会使家庭处于危机之
中。处于危机状态的家庭便需要全科医生提供必要的帮助； 这种
帮助可能就是家庭咨询； 也可能是家庭治疗。
通常进行的家庭咨询往往针对以下内容； 包括家庭遗传学问
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题、婚姻问题、家庭关系问题、家庭生活问题、子女教育和父母与子
女的关系问题、患病成员的家庭照顾问题和严重的家庭功能障碍
问题或家庭遭遇重大生活事件的应对问题。
三、家庭治疗
家庭治疗包括家庭咨询的所有内容； 但比家庭咨询更广泛、更
全面。从本质上看； 家庭治疗是一种综合性的、广泛的家庭关系治
疗。治疗者通过采取有效的干预措施； 影响家庭动力学的各个方
面； 从而使家庭建立新型的相互作用方式； 改善家庭关系； 最终维
护家庭的整体功能。
全科医生要提供家庭治疗服务； 必须接受专门的训练； 而家庭
治疗一般不作为全科医生的训练内容。本节不做详细的介绍。
四、家访
1。 家访的种类 按照家访的目的； 可将家访分为三类： ① 评
估性家访； 目的是对照顾对象的家庭进行评估； 通常是一次性的；
常用于有家庭问题或心理问题的患者以及年老体弱患者的家庭环
境考察。② 连续照顾性家访； 目的是为患者提供连续性的照顾；
常定期进行； 主要用于患有慢性病或行动受限的家庭病床患者以
及临终的患者。③ 急诊性家访； 目的是临时处理的患者或家庭的
紧急情况； 多为随机性的。
2。 家访的适应证 包括： 某些急症患者、行动不便者、有心理
社会问题的患者、不明原因地不遵医嘱的患者、初次接诊的新患
者、患多种慢性病的老人、临终的患者及其家庭、有新生儿的家庭、
需要做家庭结构和功能评价者以及需要实施家庭咨询与治疗者。
（ 路孝琴）
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第四章
以社区为基础的健康照顾
以社区为基础的健康照顾（ munity…oriented primary care；
COPC） 是全科医学的又一个基本特征； 它指导全科医生在为个体
化患者提供服务的过程中； 不仅着眼于个体患者健康问题的医疗
照顾； 还要考虑社区人群整体健康状况和医疗保健问题。本章将
详细介绍以社区为基础的健康照顾的有关理论、实现步骤与方法。
第一节 社区及COPC 的概念
一、社区的概念及要素
（ 一） 社区的概念
社区（ munity） 是社会学中的重要概念； 在全科医疗服务
中； 对于全科医生来说更重要。要提供以社区为基础的健康照顾；
全科医生就应根据社区的概念和基本要素来确定自己所服务的社
区范围； 再根据社区诊断的结果制定相应的社区卫生服务计划。
“ 社区”一词来源于拉丁语； 原意是“ 亲密的关系和共同的东
西”。在现代社会学中； 社区则是指居住在一个地区内进行共同
生活的社会群体。我国社会学家费孝通给社区下的定义是： 社区
是若干社会群体（ 家庭、氏族） 或社会组织（ 机关、团体） 聚集在某
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一地域里所形成的一个生活上相互关联的大集体。目前我国社区
卫生服务和全科医疗服务中普遍接受了费孝通所下的定义。
作为一个地域性社会实体的社区与一般的行政区是两个既有
联系、又有区别的概念。行政区的边界是十分清楚的； 而社区则是
人们在长期共同的社会生活和生产中自然形成的； 边界比较模糊。
同一社区可以划入不同的行政区。
在我国； 一般按行政区域来划分社区。城市社区一般是指街
道、居委会； 农村社区一般指乡镇、村。
（ 二） 构成社区的要素
构成社区必须具备一些最基本的要素； 主要包括以下六个方
面：
1。 一定数量的社区人口 这是构成社区的第一要素。一定
数量的人口不是孤立的； 而是以一定的社会关系为基础组织起来
的共同从事社会活动的群体。社区人口的数量可多可少； 并无一
定的要求。WHO 认为； 一个有代表性的社区； 其人口数大约在10
万～30 万之间。
2。 一定范围的地域空间 人群进行生产和生活活动时； 有一
定的地理区域范围。至于其面积的大小无一定的标准。
3。 一定类型的社区活动 即社区人群共同类型的生产活动
和生活方式。
4。 一定的生活服务设施 社区生活服务设施有住房、学校、
医院、文化市场、商业网点、交通及通讯等。这些生活服务设施可
以满足居民的物质需要和精神需要。
5。 一定特征的社区文化 社区文化是一个社区得以存在和
发展的内在要素； 是人们在社区特定的地域中长期从事物质和精
神活动的结晶。它深入到社区的各个层面； 如一个社区的风土人
情、风俗习惯、管理方式、社区成员的心理特质等。社区居民不仅
具有一定的共同利益； 而且具有特定的文化背景、行为准则； 以维
持人际关系的相互协调。
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6。 一定的社会制度和社会关系 即一套适应社区生产和生
活的制度和相应的管理机构。为满足社区居民的需要； 社区应建
立一定的生活制度和规章制度。为谋求规章制度的具体落实； 产
生了各种社区管理机构； 如居委会等各种社团组织。
随着社区的不断发展； 社区基本要素之间的此消彼长； 从而形
成了大小不等、功能各异的社区。
二、COPC �