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随着社区的不断发展； 社区基本要素之间的此消彼长； 从而形
成了大小不等、功能各异的社区。
二、COPC 的概念及基本特征
（ 一） 概念
COPC 是一种将社区和个人的健康保健结合在一起的系统性
照顾策略； 旨在基层医疗中； 重视社区、环境、行为等因素与个人健
康的关系； 把服务的范围由狭小的临床医疗扩大到以流行病学和
社区医学的观点来提供照顾； 将社区中以个人为单位、治疗为目的
的基层医疗与以社区为范围、重视预防保健的社区医疗有机地结
合进协调性的基层医疗实践中。
在20 世纪50 年代的南非和以色列就开始对COPC 进行了尝
试。从70 年代初开始； Sidney Kark 和他的同事们陆续报道了他
们在南非和以色列的实践情况； 并提出了COPC 的概念。Krak 等
在实践中发现； 社区的健康问题与社区的生物性、文化性、社会性
特征密切相关； 基层医疗不应局限在患者和疾病上； 而应注意与社
区环境和行为的关系。他主张初级保健医生应把着眼点从传统的
临床方面扩大到流行病学和社区方面。80 年代； Fitzhuangh Mullan
报道了COPC 在美国实施的情况； 指出COPC 的特征是传统的
公共卫生与临床医学实践的结合。目前； 许多国家的基层医疗单
位； 如全科医疗中心/诊所、群体医疗中心、政府或基金会支持的医
疗机构、健康维护组织； 已经广泛实施了COPC 模式。
（ 二） COPC 的基本特征
COPC 是基层医疗的一种模式； 其基本特征主要体现在：
1。 将社区医学的理论和方法与临床技术相结合。
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2。 通过社区诊断确定社区健康问题以及影响因素。
3。 根据问题解决的优先原则； 制定可行的解决方案。
4。 充分发挥了全科医生作为社区健康协调者的角色； 运用社
区资源实施社区健康项目并予以评价。
5。 所发展的项目为社区全体居民的健康负责。
6。 保证医疗保健服务的可及性和连续性。
第二节 COPC 的实施
一、实施COPC 的过程
COPC 的模式一般由以下三个基本要素组成： 一个特定（ 社
区） 的人群、基层医疗单位和一个确定并解决社区健康问题的计
划。COPC 项目通常是在基层医疗实践的基础上产生的； 它的实
施过程就从患者个体健康问题的诊疗活动扩大到社区人群的群体
性照顾过程； 或将群体健康问题的特征体现到个体化患者的照顾
中； 最终实现以社区为基础照顾的目的。实施COPC 需要经过以
下五个步骤； 可以用流程图表示（ 图4 … 1） 。
1。 定义社区及社区人群的范围 实施COPC 时首先要确定
社区的范围； 如确定某个街道或村为一个社区。如选定北京宣武
区槐柏树街道为一个社区。
2。 确定一个主要负责的基层医疗单位 基层医疗单位是
COPC 的基本要素； 是COPC 的主要执行者。如确定由北京宣武
区槐柏树街道的一个社区卫生服务中心为负责实施COPC 的基层
医疗单位。
3。 通过社区诊断（ 详见本章第三节） 确定社区主要的健康问
题 社区诊断过程采用流行病学、人口统计学的方法评价社区或
人群的健康状态与特征； 找出主要的健康问题。例如； 经过调查发
现： 北京宣武区槐柏树街道共有注册人口32 000 人； 实际居住人
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确定社区和人群
确定基层医疗单位
社区诊断； 确定问题
按优先原则； 确定优先解决的问题
不
断
的
评
估
修
订
计
划
制定解决问题的计划
实施初步计划； 并评估
图4 … 1 COPC 的实施过程
口28 000 人； 男性占48。1％ ； 女性占51。9％ ； 60 岁及以上人口占
13。4％ 。社区45 岁以上人群前五位慢性病依次是： 高血压、冠心
病、脑血管病、糖尿病、慢性支气管炎及慢性阻塞性肺病。经分析；
该社区的主要健康问题是居民对高血压和糖尿病的知识知晓率
低、血压控制率低、血糖控制率低、糖尿病缺乏系统管理措施。社
区健康状态的评估及主要健康问题的确定； 除全科医生和基层医
疗单位人员外； 还需与流行病学专家、社区医学专家及社区行政机
构如居委会等配合。
4。 确定应优先解决的问题并制定解决方案 一个社区或人
群； 在同一时期所面临的卫生问题往往是众多的。因为大多数社
区都不具有同时解决社区居民所有健康问题的人力、物力和财力；
因此应根据具体情况确定优先解决的问题并制定解决方案。在制
定方案时应同时考虑社区的客观需要和居民的需求及社区现有的
和潜在的资源； 并结合社区居民和相关部门的意见。
在确定优先解决的问题时； 应遵循以下五个原则： ① 普遍性；
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即所要优先解决的健康问题在社区的人群中普遍存在； 而不仅仅
局限于某一区域或人群。② 严重性； 即该健康问题对社区内居民
的健康状况影响很大； 所造成的后果较为严重。③ 紧迫性； 即该
健康问题已经引起了政府的强烈关注； 国家出台了相应的政策； 要
求必须在近期内解决的问题。④ 可干预性； 即该健康问题能够通
过某些特定的措施或活动加以解决或改善。⑤ 效益性； 即在相对
固定的资源条件下； 解决该健康问题所取得的社会效益与经济效
益均最佳； 即具有较高的成本效益。如给新生儿接种乙肝疫苗可
预防乙型肝炎的发生； 降低乙肝的发病率； 这一干预措施被公认为
是具有较高的成本效益的。
5。 执行所制定的解决问题的方案并进行评价 方案/项目实
施评价是指根据预先确定的目标； 对整个项目的各项活动的发展
和实施、适合程度、效率和效益等进行分析比较； 判断目标是否达
到以及达到的程度； 为方案制定者提供有价值的反馈信息； 以改进
和调整方案的实施。
二、COPC 的实施阶段
从单纯的医疗服务发展到COPC 模式； 需要有一个过程； 尤其
需要医生和社区转变观念； 更新知识和服务技能。根据COPC 实
施的情况； 一般把它分为五个实施阶段或等级：
0 级： 未开展COPC。无社区概念； 不了解所在社区的健康问
题； 只对就医的患者提供非连续性的照顾。
1 级： 对所在社区的健康统计资料有所了解； 缺乏社区内个人
的资料； 根据医生本人的主观印象来确定健康问题的优先顺序及
解决方案。
2 级： 对所在社区的健康问题有进一步的了解； 有间接调查得
到的二手资料； 具备计划和评价的能力。
3 级： 通过社区调查或建立的档案资料能掌握所定义社区
90％ 以上居民的个体健康状况； 针对社区内的健康问题采取对策；
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但缺乏有效的预防策略。
4 级： 对社区内每一位居民的基本资料均能建立档案； 掌握个
人的健康问题； 采取有效的预防保健和治疗疾病的措施； 建立社区
内健康问题收集的正式渠道和评价系统； 具备解决问题的能力和
协调管理社区资源的能力。
0 级是COPC 的原始阶段； 4 级是COPC 实施的理想阶段； 也是
COPC 的目标。我国目前大部分医疗单位处于0 级和1 级阶段。
三、实施COPC 的必要条件
国外多年开展COPC 的经验证实； 应具备保证COPC 实施过
程顺利进行的各种条件； 如：
1。 来自政府、基金会或个人所投放的项目资金支持。
2。 知识结构合理、能够开展COPC 的社区医疗服务团队。
3。 基层医生/全科医生有积极开展COPC 的意愿； 并有足够
的时间保证。
4。 有一定的学术力量支持。COPC 的实施不同于一般的流行
学研究； 它需要评估或做其他与健康有关的调查； 因此应有一定的
学术力量支持。
第三节 社区诊断
全科医生实施以社区为基础的健康照顾模式； 就需要了解社
区的特征与存在的健康问题。要了解所服务社区居民整体的健康
问题并明确健康需要等； 必须熟悉并通过社区诊断（ munity diagnosis）
的过程来达到。
一、社区诊断的概念与目的
（ 一） 社区诊断的概念
社区诊断就是把社区视为一个被照顾者； 用流行病学、临床医
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学、心理学等诊断或评价方法； 来确定某社区的特征； 社区居民的
健康状况、健康需要； 以及掌握社区卫生服务资源等的过程。
（ 二） 社区诊断的目的
社区诊断的目的在于以下几个方面：
1。 发现社区的主要卫生问题； 确定社区的需要和需求。
2。 判断造成社区健康问题的原因及社区可用于解决卫生问
题的资源。
3。 提供制定社区卫生服务计划所需要的资料。
二、社区诊断的内容
社区诊断的目的是发现社区的健康问题及其原因； 辨明社区
的需要与需求； 并了解社区资源及解决卫生问题的能力； 从而提供
符合社区需要的卫生计划。目的不同使得社区诊断的内容亦不
同； 社区诊断的内容一般包括：
1。 社区环境状况 包括自然环境和人文社会环境的状况。
自然环境如住房、饮用水情况、环境污染、家庭居住环境及工作学
习环境等。人文社会环境指社会经济水平、教育水平、家庭结构、
社会休闲环境及社区内各项计划的执行情况等。
2。 社区健康状况 包括社区人口数量、全人口不同性别不同
年龄段构成比； 人口自然增长趋势； 死亡率及死因构成； 发病率； 患
病率及疾病构成； 病死率； 残疾发生率； 门诊及住院的需求和利用；
门诊健康问题构成及顺位； 会诊及转诊率； 社区高危人群及其危险
因素； 社区居民的健康信念、求医行为等。
3。 社区资源及能力 指社区解决健康问题及满足健康需求
的能力； 包括经济资源、机构性资源、人力资源以及社区动员潜力
等。
社区的经济资源： 是指社区整体的经济状况、产业性质、公共
设施、交通状况等。这些资源的丰富程度及分布状况直接影响卫
生保健服务的提供和利用。
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社区的机构性资源： 包括医疗卫生机构； 如诊所、卫生院、医
院、红十字站及疗养院等； 社会慈善机构； 社会福利机构； 如基金
会； 文化教育机构； 社区团体； 如协会、工会、宗教团体等。对这些
机构的功能及其对居民的可用性和可近性的掌握有助于全科医生
提供连续性、协调性的保健。
社区的人力资源： 包括各类医务人员； 卫生相关人员； 如行政
人员、教师、宗教团体成员、居民委员会成员等。这些人力是社区
医疗保健团体的有效资源。
社区动员潜力： 包括居民的社会意识、社区权利结构及运用、
社区组织的活动、社区民众对卫生事业的关心程度及社区人口素
质与经济能力等。也有学者提出； 社区动员潜力指社区内可动员
来为医疗卫生保健服务的人力、物力、财力、技术和信息等。
三、社区诊断与个人临床诊断的比较
社区诊断着眼于人群； 而个人临床诊断则针对个体的就医患
者。两者的比较如表4 … 1 所示。
表4 … 1 社区诊断与个人临床诊断的比较
项目社区诊断临床诊断
对象人群、社区环境个人、家庭
问题表现事件、反应、健康状况症状
诊断方法社区文献资料、社区民众自发
反映及健康记录、社区调查、
筛检
S： 主诉、现病史、既往史
O： 物理检查、实验检查、量
表测查
结果发现社区问题和资源A： 确定健康问题
找出问题原因找出原因
社区卫生计划P： 个人计划、治疗
教育及随访计划
注： S： 主观资料； O： 客观资料； A： 健康问题评价； P ： 健康问题处理计划。详见第六
章第二节。
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四、社区诊断的步骤
社区诊断的主要步骤为：
1。 确定社区诊断的目标 目标可以是诊断社区的卫生需要
或需求； 也可以是较特异的目标； 如高血压的预防、治疗。
2。 界定目标社区或社区内某个人群 目标社区可由地理区
域或特异人群来界定。
3。 收集目标社区的资料 根据社区诊断的目标； 收集所需要
的资料。包括： ① 既往医疗卫生保健相关的统计资料； 如社区人
口的数量、死亡率、出生率、患病率、疾病谱及死因谱等资料； ② 社
区调查； 如社区人口普查、社区糖尿病患病调查、社区青少年吸烟
情况调查等。社区调查所获资料针对性强、准确性好。
4。 确定所要解决的社区卫生问题的优先顺序。
5。 考虑干预的可行性 确定了社区问题的优先顺序后； 即要
制定解决该问题的计划； 此时应考虑以下几个问题： 问题的可干预
程度、成功的可能性、干预所需、问题可预防的可能性以及社会和
社区居民的支持度等。
五、社区诊断中常用的方法
进行社区诊断可采用各种医学科研的方法及流行病学的方
法。从总体上将社区诊断常用的基本方法； 分为定性研究方法和
定量研究方法两大类。在此仅重点介绍几种定性研究方法。
（ 一） 观察法
经常使用的观察法是参与观察和行为观察。
1。 参与观察 是指研究者参与到研究对象的生活中； 即生活
在研究对象的社区文化氛围之中； 观察、收集和记录研究对象在社
区中日常生活的信息。参与观察是由多种方法组合而成的； 包括
深入访谈、行为观察、网络分析和非正式访谈等。
研究者从社会系统的角度揭示所要进行的研究专题的影响因
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素； 观察记录这些因素与其他因素的相互关系及意义。参与观察
主要是用一段文字或一个故事来记录所研究的内容。这些内容主
要包括： 研究现场发生了什么？ 人们在说什么、做什么？ 他们的行
为怎样？ 他们怎么交流、交流什么？ 他们使用什么样的身体语言？
所观察的活动什么时候发生、持续多长时间？ 这些活动与其他的
活动有什么样的联系等等。研究者在每一个观察地点追踪观察记
录； 在整个研究中； 这些记录将成为一份连续的记录； 对研究来说
非常有意义。
2。 行为观察 是指根据事先的行为分类标准； 通过观察、记
录和行为分析来收集行为资料。行为观察主要是为了区别行为和
活动； 研究行为的本质特点。与其他的定量和定性研究方法相比；
行为观察能得到更深入的信息和对行为有较深入的理解。在现场
实施时； 研究者多使用调查指南和量表将观察到的行为进行分类；
并对特定的环境和条件进行观察和记录。
在观察法中； 研究者通过参与观察和行为观察可以发现研究
对象说的与实际做的之间的差别； 最大限度地减少和控制定性研
究中的报告偏倚。与专题小组讨论和个人深入访谈相比； 观察法
所获得的资料较为准确。
（ 二） 专题小组讨论
专题小组讨论是指为了了解有关人们行为的信念、态度以及
经历等信息； 将一组人聚集在一起； 就某一特定的问题进行深入的
讨论。它多在一个项目开始以前或实施以后； 用于收集基线调查
资料或者评价项目的进程和结果。
典型的专题小组讨论应由5 ～7 个人参加； 参加者的年龄、文
化、专业、婚姻状况应相似或基本相同； 男女在同一组较为理想。
由受过训练的主持人主持讨论； 有时可以设有一位助手参加； 帮助
记录讨论的内容以及负责录音。会场安排环形座位； 以便交流。
理想的讨论时间是1 ～2 h。
专题小组讨论主要用于探索对项目有用但研究者并不了解的
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经验、情感和信念等方面的问题。
（ 三） 个人深入访谈
个人深入访谈是指一个访谈者与一个被访者（ 有时也被称为
重要知情人） 面对面地进行交谈。
研究者可以用一份事先拟好的访谈提纲或写有开放性问题的
问卷进行访谈。访谈的问题最多不超过5 到6 个； 20 min 左右能
够完成。在访谈中可以记录； 也可以用录音机录音； 但得事先征得
被访者的同意。访谈结束后； 将访谈的内容整理出来。在访谈过
程中； 可能会出现一些与访谈者事先设想不一样的情况； 也可能出
现由于受访谈者观察能力限制或者由于访谈者与被访者知识、文
化方面的差异所造成的理解误差等。这就要求访谈者具有较好的
获取信息的能力、记忆力、判断力以及应变力。一次成功的个人深
入访谈所获取的资料对于研究者来说； 是非常重要和有意义的。
个人深入访谈的应用范围并不是很广泛； 但在一些特殊的情
况下； 使用个人访谈非常适合。如在调查的主题较复杂或很敏感；
或者因为被访者的居住地点很分散以及由于“ 伙伴压力”等情况
下； 使用个人访谈能更为全面地了解所需的内容； 在某些情况下它
是惟一可用的研究方法。
（ 四） 选题小组讨论
此方法是一种程序化的小组讨论； 其目的是为了寻找问题； 并
把所发现的问题按其重要程度排出顺序来。
参加者6 ～10 人组成一个小组； 主持人给出要讨论的问题； 参
加者互不交谈； 每人在一张纸上按要求列出他认为重要的几项； 每
人上交所写的内容； 由一人统一写在黑板上；