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在90年代中期，关于海湾战争可能导致疾病的担忧变得严重之后，美国空军空战指挥部的首席医疗官克劳斯·沙佛准将做出一个决策：“我不让橙剂或海湾战争综合症发生在我的人员身上。我想知道我把他们放进了什么环境里去，他们正碰到什么事情。”沙佛准将去了国防医疗机构的官方部门——军队保健服务中心（MHS），并请求帮忙开发一个数字化的、可在战场部署的临床记录系统，这个系统能让他收集他的人员要进入的环境里与健康有关的数据。尽管军队保健服务中心认为这个系统是很好的主意，但却说他们要两三年后才有能力帮忙开发。
这还不够快。沙佛准将和他的首席信息系统官爱德华·克莱恩中校以及一组技术专家，求助于非专门设计的电脑软件、移动电脑和低成本的服务器。其目标就是追踪分析军队叫做“非战斗损伤的疾病”，这是一个笼统的范畴，包含着除了战争受伤之外的健康问题。其结果就是一个叫做沙漠护理的应用程序，它使得空军能够精确地诊断疾病，而且能看到整个地区的疾病趋势。在跟踪军队的福利状况时，沙漠护理也能发现敌方无形的危害健康的活动。
从开头到结尾，开发这个程序花了大约4个月，成本仅为20万美元。今天，沙漠护理部署在西南亚——波斯湾和中东——支持着空军每年在那里轮岗的2。8万名人员。在一年之内，沙漠护理就能在全空军内“正式启用”，在空军的敌对战场部署，提供关于数万人和十几个环境里的医学情报。美国陆军和海军也对在它们的战场采用沙漠护理感兴趣，因此它的影响可能扩大。
保护个人和整个部队
在没有沙漠护理的时候，一个士兵的疾病只是在无名之地中的一个孤立症状。他的疾病会被开药方治疗，记录在纸张系统上，然后就被遗忘。现在一个空军医生给十兵治疗时，他也把数据输入一台移动电脑。这种信息每天被电子邮件寄回美同，与来自这个战场上别处的报告合并在一起。美国的几个大学和军队的统计员小组分析数据，以便建立准则，勾画出战场上医学现状的更广泛图景，并观察可能出现的疾病模式。如果在同一基地或300英里半径内的人员报告了类似的症状，那么空军就会立即知道那些病例，而且能做出反应。其目标就是提供“部队保护”——即让军队能对一次化学或生物战进攻做出快速反应。
沙漠护理很快就证明自己有用，虽然是靠平凡的方式证明的。它辨认出看病模式，这一模式表明某个基地厨房的食物卫生标准下降。如果没有数字帮助，空军也许要好花几周才能意识到有问题，并建立更严格的卫生标准。
沙漠护理也建立起大量的基础数据，在服役人员归国后，这些数据在给他们治疗方面是很有用的。假设一个服役士兵从科威特回国一两年后，走进马里兰州安德鲁斯空军基地医务中心，报告说他有阵发性头晕和心情压抑。医生们将能够查询数据并发现他在那里服役期间那个地区正发生什么事。有人在科威特期间也出现了这些症状吗？其他老兵现在也有这些症状吗？这个服役士兵在被送去科威特之前打了炭疽疫苗吗？如果有什么事件可以跟这些症状或在某时某地类似的问题联系起来，那么沙漠护理就能给医生提供发现真相的最佳机会。
沙佛准将计划把这个系统改进得更有效，可以发现整个地区的医疗问题。当该系统开始出售时，他计划引进手持式DNA探测器，使医务人员能在现场通过血样和尿样诊断细菌或病毒。沙漠护理到那时将成为一种实地工具和诊断工具。战地医生和医护人员将配备数字相机，可以拍摄皮肤损伤或其他症状的照片，他们也可以把照片吸收进综合电子保健记录中去，以供国内诊断辅助或病历回顾检查。
这种为分布广泛的军事人员追踪长期医疗趋势的作法，也给民用程序提供了一个好模式。我们有了数字记录就将能够研究各种人口群体的疾病，以帮助发现环境、基因易感体质、年龄和性别之间的长期关联，而不用特地进行专门化研究。在美国中西部至少有一家医院在实验长期追踪患者群体，以便决定哪些疗法预防更严重的疾病最有效。
开发一个完整的保健系统
设想您曾在本地社区有一个建立在我描述过的组件之上的保健系统。一个有智能的、能应变的急救系统把您快速送进医院，您病历上所有重要的信息以及当前的治疗情况立即输入医院的电脑里。一位医生利用触摸式屏幕、键盘、光笔或（很快就会有的）语音识别系统来给您开方治疗。数字指示被发送到化验室和药房去。基于PC之上的仪器，把化验结果用电子方式邮寄出去。这些和其他报告都在线，使得任何在场或不在场的医生容易查看。如有潜在的疗法冲突或偏离被接受的临床路径，提示会自动出现。存货和开账单都是自动处理。业务…处理系统测出诈骗或非寻常的用法，而且最终会学会恰当的对应措施。医生和护士不用把一半时间花在处理书面单据上，几乎可以把所有时间花在给您或其他病人的治疗上。化验结果和账单以简单易懂的语言送交给您。您所有的治疗和用药信息都被长期自动评价，以帮助预防不良反应。
您的后继护理也被自动安排。您在因特网上研究医疗信息，因此与护理医生沟通起来更懂行，兴趣更大，不管您是通过电子邮件在因特网上跟他们沟通或是亲自去看医生。您利用电子邮件向您的保健医生问例行问题，并收到关于持续性保健项目的通知，或药品即将过期的通知。当您更换保健计划时，您所有的病历都跟您一起带走，而不会丢失或在您换了保健医院之后还拖拉好几个月。您的病历将伴随您一生。医生用您的病历来辨认血压趋势、胆固醇标准，以及其他因素，以便寻找可能会揭示发展着的严重病变的模式。对整个社区的系统性医疗分析会比以往更快，更精确得多地向当局提示任何令人惊恐的公众卫生趋势。
如果保健团体采纳基于PC和网络技术上的措施，这些功能不一定非得价值昂贵。创建一个牵涉到医生、医院和有管理的护理提供者的一体化患者数据，其估价差别很大。《医学与健康》杂志给一家大型医院、健康保养组织或其他保健系统的估价是：在启动期间，每年500万到5000万美元。过高的估价把不兼容系统的继续使用，高度专业化诊断设备的使用，以及巨大单一的医疗体系项目的继续开发都估算进去了。
PC使一步一步地利用更多现成软件的方法成为可能。本章中患者数据系统的例子都是独立地开发出来的，它们共同使用能涵盖短期和长期医疗的大部分方面。由于它们都是建立在PC平台上的，所以不需要昂贵的系统一体化就可以简单地把它们连接起来。PC现在也被用作专业化装置的前台，例如超声波、人体扫描仪、血液与组织分析器等，从而降低它们的成本，并使得它们数据的一体化成为可能。PC功能足够强大，每小时能处理几十万次索赔，或处理对患者病历的大量咨询。如果保健组织需要，PC可以连接进现有的后台系统。满打满算，本章中所描述的应用程序如果被作为单个解决方案被实施，其成本要低于《医学与健康》所报的500万美元之数。
远程医学将改进治疗与培训
个人电脑视频技术也在改变着医学的面目。阿卡迪安救护车公司计划用基于PC上的电视，把陆地上的医生与已经在墨西哥湾石油钻井平台上的100多名急救医疗技术员连结起来。远程医学应能改变诊断和现场治疗，取消许多急救直升机航次，而每个航次都要花费石油公司0。4万至1。2万美元。
澳大利亚各州政府利用远用远程医学来给该国边远地区提供护理，甚至为东南亚的其他地区提供护理。马来西亚计划把基于电脑上的电视技术当作一个全国“远程保健项目”的基础。其目标不仅是提供重病护理，而且提供终生预防项目，帮助它的公民避免心脏病和其他与生活方式有关的疾病，这些疾病在西方已是常见病了。
美国的哥伦比亚保健护理医院，正利用因特网录像给医生提供医疗培训，是第一家在因特网上直播心脏手术的医院。医生们在录像上示范了外科技术，而一次同时播放的幻灯报告则提供了技术细节。录像可以随时重放，所以哥伦比亚所有的门诊部和医院的外科医生都能观看本来无法看到的高级技术。
因特网也被用来给不能亲自参加的人播放重要的医学会议。首批播放是在1998年的春天，内容是约翰·霍普金斯大学两次关于携带艾滋病毒的患者的门诊护理问题的学术会议。成千上万的在线参与者发来了肯定性反馈，鼓励约翰·霍普金斯大学安排播放几次即将召开的艾滋病大会的录像报道——其中一次大会将用3种语言播放——还有其他大会的录像报道。
这不是一笔微不足道的金额，但是与大部分保健组织今天花在基于纸张上的业务和孤立的电脑应用程序上面的金额比起来还是少的。美国保健业年收入为1 亿多美元，而文书单据工作就占了其中20％～40％，现在的管理费每年是2000亿到4000亿美元之间，比许多国家的国民生产总值还高。
今天，医生办公室里缺乏信息系统，这是改进患者护理的最大障碍。美国只有5％左右的行业医生在临床工作中使用电脑系统。把每个医生办公室电脑化要花1万到5万美元之间，但是医生们很快就能收回成本。路易斯安那州哈蒙德市一家有5名医生的门诊部，投资了大约5万美元于电脑病人系统，使得医生输入数据很便利；这家门诊部在第一年里光是誊写成本费用就节约了6万美元。①①弗雷德·巴佐利，《使病人记录自动化》，《保健之窗》，1998年夏季刊，20…28。
由于惰性，保健提供单位要做出很大承诺才能通过数字信息改造保健业。今天，这门技术已经能买到了。给一个共用的基础设施和共用工具投资不仅会大大节约成本，而且会给每个人带来更好的保健。两个群体会推动改革：有知识的病人，他们会坚持要求更多信息以及更多地介入自己的保健工作；还有精通因特网的保健专业人员，他们用这些新工具来提供更好的保健。他们联合起来就会用一个数字神经系统把保健业的各个孤岛转变为一个一体化保健的整体大陆。
商务启示
◆网络生活方式使得病人能对自己的健康状况了解得更多，并对自己的健康更负责。网络生活方式给病人和医生提供了沟通的新方式。
◆有管理的护理为把信息系统扩展到临床实践中去提供了经济动力，但是数字系统的真正好处是改进了的病人护理。
◆数字系统提供了一种方式，能在整个护理周期中给病人的健康状态创建一幅完整的图景：急救服务、住院护理、保养和趋势分析。
诊断您的数字神经系统
◆您是以这个概念来设计您的医疗体系吗？即：病人数据天衣无缝地从急救服务流通到医院，再流通到医生。
◆数字系统能使您的专业人员在文书工作上花更少时间，而把更多时间花在病人身上吗？您的数字系统支持医生做医疗决策吗？
◆如果您的病人需要离开家乡寻求医疗护理，您能容易地给另一家医疗设施提供病人数据吗？
◆您在为最近的将来那一天做准备吗？到了那一天，病人会坚持在网上与您交流。
第二十章 使政府贴近人民
我们必须给人民不经过官僚机构而自己行动的权利。这一点有时对官僚机构来说是很难理解的。政府机构要把自己看成公民的一种资源，而不是一个管制公民的办公室。但是您猜猜怎么着？帮助公民解决他们的问题是很有趣味的。
——比尔·林德纳，佛罗里达州管理服务部
政府也许比其他任何组织都更能从来自数字程序的高效率和改进的服务中获益。发达国家会带头创造无纸程序来减少官僚手续。发展中国家也将能够提供新的服务，而不必处理烦琐的书面程序。但是大部分政府在使用数字时代工具方面都大大落后于商界。正在数字化的企业还受许多纸张表格的阻碍，因为政府还没有上网。
这一滞后的原因倒不是资金缺乏，而是组织重视不够。由于政府程序是纸张和人员密集型的，在过去“精简”就意味着减少服务。很常见的就是，立法机构禁止一些机关关闭办公室，从而迫使它们竭力用更少的人手来办更多事。与此同时，衡量措施不多，不能产生经济和动机的诱因来提供更好的服务。公民们不能到另一家税收机关或特许机关去办事。政府机关最后却是强调自己内部的组织需求和狭隘的章程，而不是强调公民和企业的广泛需要。例如，考虑一下在美国雇佣一个家务劳工所牵涉到的文书工作吧。雇主要了解需要与之打交道的5家机构，每家都有自己固定的一套表格。正是因为这种复杂性而不是因为想逃税，遵守所有这一切规章的人才很少。在这个例子和许多其他案例中，政府对于普通公民和企业来说，仍然是一个互不协调的机构和规章的令人生畏的死结。
但是，数字程序和网络生活方式，能使政府有机会来围绕选民而不是官僚机构来重新设计自我。各国政府能采取5个重大步骤帮助数字化时代在它们的国家里成为现实。前面的两个步骤牵涉到改进政府服务；下面三个步骤牵涉到创造一个基础设施，使一国的企业能在数字化时代竞争。
1。让政府雇员使用电子邮件，淘汰书面存档，保证政府内共享的一切信息都是数字化的。
2。把政府服务都搬到网上去，给用户设计一个界面，在因特网上公布一切。
3。吸引技术公司的投资，鼓励电子贸易，有时采取财务鼓励措施，但更多地是用合作项目来鼓励。创造一个以电子方式鉴定企业和公民的框架。
4。解除对远程通信的管制，鼓励对远距离通信基础设施的大额投资。
5。把技术作为各级教育和培训的一部分，从而提高公民的技能（参见第二十二章）。
用数字出版取代纸张流通
正如企业可以更好地利用生产力工具和电子邮件从技术投资中得到更多的利益，政府也能这样办。在发达国家里，许多政府雇员和公众官员都已经在办公桌上摆上了PC。发展中国家可以花不多的成本建立一个电脑基础设施。光是使用电子邮件就能促进机关间合作，并使得公众官员更能做出反应。例如，有些美国立法议员正开始利用电子邮件与选民保持联系，澳大利亚的国家议会正用数字工作流通保证选民的询问能有后继处理。
政府需要制订政策，规定用数字信息流通取代纸张。因特网公布应该成为缺省设定。印刷文件应该是例外而不是常规。这样节约的金额将是巨大的。光是美国政府每年就花费10亿美元印刷文件，而这些文件在网上已可见到。这些文件的大部分副本——3000万份联邦花名册副本、1000万份听证会报告副本和6。5万份总统预算副本——都是给公众官员看的，而他们的办公室已经上网了。大部分印刷副本最后都扔进了美国首都的垃圾箱里。
另一个例子：佛罗里达州在网上公布了州政府雇员的电话号码、邮寄地址和办公楼地点，每年节省的印刷和散发成本就有29。5万美元之多，而且消除了人事变动所引起的30％的错误率，这些变动不能在年度书面电话薄上反映出来。把这个简单行动乘以美国50个州和联邦政府，那么您就得到额外的巨大节省金额。
美国联邦政府雇佣和解雇人员的规章印刷出来重达1080磅，而军队的糖曲奇饼干需要15页的描述文字。网上发布政府所有的手册既能降低成本，又使其信息能被更多人获得。数字系统对于复杂的说明书来说更为好用。政府对一架货运飞机的招标要求，如果将其印刷出来，要重为3。5吨，但是如果用数字信息处理，其数据只需几张光盘就可以完全容纳。
赋予政府平易近人的形象
在线办公不仅只降低纸张开支。网络技术使政府可能为公众提供一个单独的接触点，一幅单独的在线“面貌”，以便根据公民的重要事务来构筑信息结构。
例如，在好几个瑞典城市里，网页把各层政府的各种相关服务组