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举个实例：北宋哲宗时，已经退下来的老宰相韩绛生病了，太医院医生出诊，当然少不了宦官“陪同”。皇帝听汇报，听说韩老食欲不振，便说自己正在服用的金液丹可以开胃。“提举翰林医官院”得旨，逐级传达，主治太医敢不遵旨？结果老先生年迈，精气已衰，抵不住金液丹的阳亢，就这样莫名其妙地送了命。此即行政行为包办医疗实践的典型个案。前面提到唐代时不少京官爱选择在太医不当班的时候，去他家里求诊，想来这也是缘故之一。反过来，衙门式的管理程序和运作机制，客观上也抑制了公办医疗的水平提高。隋唐以后，随着私人行医的逐步放开，许多有志于通过广泛实践提高业务能力的医学家，都不肯窝在医官的圈子里。明代李时珍在太医院里仅干了一年便托病辞职，就是著名的一例。
另一方面，不少医师利用在公费医疗体制中服务的身份，谋求私利，也是事实。仍以宋代为例，众多太医各有自己的特殊服务对象，最称捷径的是拍公主、长公主们的马屁，“公主常因入宫时陈乞皇帝给负责自己健康的医生求取一官半职，这在宋初至神宗时期是相当普遍的现象”（游彪：《宋代荫补制度研究》）。公主有权荐官，一定品级以上的官员也有权荐官。沈括在《梦溪笔谈》里讲过一个故事：官居正二品的侍中王贻永，每年有一个荐人当官的“恩例”名额，从而成为太医院医生的角逐对象。有位刘公才，功夫到家，王贻永已答应把今年的名额给他。正在这时，王贻永已嫁给诸司使夏偕为妻的女儿，患了重病，被另一个太医生朱严治愈了。女儿回娘家哭闹，一定要父亲先把荐官名额酬报朱严。王贻永没办法，只好说服刘公才先让一让。荫官命令下达的这一天，朱严死了。刘公才对王贻永说：“朱严没接受官职就死了，按规定可以重报人选。”王贻永便再为刘公才举荐。没想到新的委任令下达后，刘公才也因兴奋过度而猝死。沈括感叹：“为了一个四门助教这种小官，居然死了两个医生！”但是查一查北宋官制，四门助教的官品是从八品上，毕竟比在太医院当差强多了。因为古代医官的政治地位普遍很低，相当于中央卫生总署署长的翰林医官使，只有正七品，相当于国家医学院院长的太医局令，只有从七品。像刘公才、朱严这些人，一般多居从九品下，甚至是“流外”无品。倘若能当上从八品的四门助教，起码是俸禄又长了两级。
人情处方，索取红包，营私走穴，朋分新药……许多“太医”靠兼办私人诊所成为巨富
往细处寻思，高官势要们因有特权可予回报，医官们格外尽力悉心，曲意奉承，一般的官吏有病求医，能不体会彼此厚薄？这又是衙门式公费医疗的一个弊端。还是拿两宋举例，人情处方的问题相当严重，当时太医局属下，有一个专门研制新药的机构和剂局，“凡一剂成，皆为朝士及有力者所得”（《癸辛杂识·别集》）。就是说，和剂局每试制成功一品新药，都被大大小小的京官和“有力者”私分了。据周辉《清波杂志》卷五记，权宦童贯倒台后抄家时，“得剂成理中丸几千斤”，都是贵重紧俏药品。其来路，无非是和剂局、太医局、太府寺等各有关部门和长官们的孝敬，正好暴露出公费医疗千疮百孔的漏洞。宋代法律规定：“诸医违方诈疗疾病而取财物者，以盗论。”由此又折射出诸如讹诈钱财、收受红包等医德问题，当然受害者多是小人物。因为古代各级衙署中除官吏纳入国家编制之外，还有各种杂役庶务，都由农民以徭役的形式充当。按规定，在此进入“公务”范围的特定时期，他们也得享受公费医疗。如《唐律疏议》卷二九有一则《丁匠防人等疾病》的杂律说：“各类丁夫、匠人在劳作服役期间，戍边防守的人在镇戍边塞期间，官户和奴婢们在衙门服节役期间如果患病，该管官员不为他们报请治疗，或者虽然已报请，但主管医药的官员不予供给，以致他们缺乏救治医疗的，各处四十笞刑；如果因此而导致死亡的，各处徒刑一年。”所谓主管医药的官员，就是《金瓶梅》里的任医官之类，很难想象，清河县衙里的更卒马夫或三班丁壮，能够在他那里获得与西门掌刑一样的公费医疗待遇。又前引海瑞《兴革条例》“医官察病症脉理，识药性，以利一县之疾。近多纳银为之，图差遣取利……”花钱通路子买官办医院里的编制，再将本求利捞回来，这里面又该有多少黑幕呢？
隋唐以后，随着私人行医的放开，一般医官也允许在当值时间以外“走穴”。《清明上河图》画卷末端，就有“赵太丞家”的私人诊所。所谓太丞，即太医丞，相当于中央医学院副院长，北宋时的官阶是从八品，到南宋时更降为正九品。可是你看画卷中他的住宅兼诊所药铺，十分堂皇阔绰。据《铁围山丛谈》记，彼时汴京的马行街一带，“夹道药肆，盖多国医，咸巨富”。国医即太医，这么多太医搞第二职业成了“巨富”，还能有几多精力放在“该值”的本业上？公费医疗的质量下降，不言而喻。明清之际，士大夫有“京师十可笑”的说法，都以京朝机构为取笑对象，如“光禄寺茶汤”、“教坊司婆娘”、“都察院宪纲”、“武库司刀枪”之类，其中有一条就是“太医院药方”，意为官医的公费医疗，已经流于形式。存心要治病的，与其贪公费便宜，还不如去他们的私人诊所看“专家门诊”。
《趣说古代官场生态》 第三部分公费医疗说看病（4）
各种旨在方便贫民就医、缓和社会矛盾的公办医疗和便民药房，最终都成为国家财政漏厄的大筛子
古代公费医疗与普通民众之间，除了服役期间的农民、在监收押的囚犯及嫌疑人等得享受官医服务外，还有其他多种联系。隋唐以前，私人行医限制极严，山乡僻壤政府管不到，城市贫民又无钱请官医看病，成为一个严重的社会问题。这个空白，往往由寺庙宫观的僧道填补，借此感化民众信教。一些巫术邪教性质的组织，也常常借符水禁咒免费治病，作为聚募徒众的手段，如东汉后期的黄巾暴动，最初就是从治病传道起步的。在经济落后的古代，人口是最宝贵的生产力和兵赋资源，所以有眼光的统治者多注重人户保养；同样，反叛者常借免费治病以广宣传，啸聚势力，也在不断提醒善于汲取历史教训的政府。《魏书》卷六载，北魏显文帝曾发布诏令：“朕思百姓病苦，民多非命……可宣告天下，民有病者，所在官司遣医就家诊视，所需药物任医量给之。”后来魏宣武帝又命太医署，“于闲敝处别立一馆，使京畿内外疾病之徒，咸令居住，严敕医署，分师疗治，考其能否而行赏罚”。笔者寡闻，窃以为这很可能是历史上最早的专门收治贫困患者的国立公费医院。与北朝相对立，南朝齐也设有“六疾馆”，专门收治无钱疗病的穷人。
唐代前期，由佛寺创办的“悲田坊”和政府创办的“养病坊”并存，都是免费收治贫困患者的医院，后来悲田坊都由政府接办，统一改称养病坊。据《唐会要》卷四九载，这种收容贫民看病的公费医院，遍及各州郡，经费从指定的官田税赋中支出。宋承唐制，继续兴办这类能给贫民提供最低医疗保障的医院，完全由国家财政负担的叫“安济坊”，制度上要求各州县都有一所；此外又鼓励私人集资举办慈善性的医疗机构，叫“养济院”，政府在医疗人员和药物供应等方面给予支持。这类旨在方便贫民就医、缓和社会矛盾的公费医疗制度，到元明时代还继续存在。明代嘉靖时来广州一带游历的西方传教士克路士，曾撰文介绍地方政府收治贫困病残患者的情况：“赋税监督官（即布政司）下令把他们收纳到皇帝的医院。因为皇帝在各城市都设有大医院，其中有很多房间……被接纳入院的人都登记入册。每年医院的官员要报告花费数字和救济贫病的情况，如有差误或玩忽职守，那他们就因此受到严惩”。（何高济译《十六世纪中国南部行纪》，中华书局，1990）
收治贫困患者的审批条件很严格，所以从唐代起，历朝政府又多以颁发常用药典、提供廉价药物等办法，尽可能降低民众求医服药的支出。如唐玄宗曾亲制《广济方》五卷，颁示天下，要求各郡县于村坊要路榜示宣布。唐德宗也编制过《集要广利方》，共含五百八十六个处方，颁于通衢，用意是让百姓免去求医诊脉，径照处方买药。
到了宋代，又有更先进的配套措施，就是对药物购销实行国家垄断，统一管理市场药价。北宋王安石改革时，鉴于生药售卖中以次充好、夹带伪劣、坑害顾客的弊病极多，遂在京城汴梁首创太医局熟药所，专售成药和中药饮片，配制方法都按标准从严掌握，售价只有市价的三分之一，制药和供货都由太医院主管。其后，这种平价药房又从京师推广到各州县，尽管讲明是“天子赐钱合药，惠及百姓”的公共医药性质，不许赢利，但因为广受民众欢迎，生意兴隆，还是有钱可赚。如宋徽宗政和四年（1114），仅汴京的五家平价药房，一年就赢利四十万钱，为此还受到尚书省指责：“非创制惠民之意。”宋室南渡后，官办熟药所改名医药惠民局，要求各州军至少都有一所，在质量、专利、作息等方面，都订有严格的制度。如绍兴六年（1136）十月初八有诏：“熟药所、和剂局、监专公吏轮留宿值。遇夜，民间缓急赎药，不即出卖，从杖一百科罪。”用白话说，这就是确保通宵营业的便民药房了。
然而，官办公共医药最终也是跳不出“靡不有初，鲜克有终”的周期率。经管官员业务不通，管理混乱，损公肥私却个个都是好手，“弊端百出，往往为诸吏药生盗窃”（周密《癸辛杂识·别集》），刚才以《清明上河图》举例说明太医们搞第二职业，看病处方之外，还兼卖药，其药品货源，就是官办药局体制内的一个黑洞。偷盗以外，还有调包，比如“以台附易川附，樟脑易片脑”等等，手法多样，“囊囊为奸，朝廷莫之知，亦不能革也”。据俞文豹《吹剑录·外集》称，到后来这些药房“所卖者，唯寻常粗药，缺者多而赎者亦罕。一局输费，为数不赀。民受其名，吏享其实”。“都人谓‘惠民局为惠官局，和剂局为和吏局’”。南宋后期，有太府寺少卿（工商总局副局长）葛洪上奏：“惠民五局，以伪药出卖。”国营药房也出现了假药，可知进货渠道已在官商勾结中被不法奸商侵入。统而言之，历代各朝，规模不同的公费医疗和公共药政，结果都难免陷入千疮百孔的泥沼，成为国家财政漏厄的一个大筛子。
《趣说古代官场生态》 第三部分工作午餐说食堂（1）
古代官吏的物质待遇形式，经历过一个从“供给制”到“薪水制”的转变，由此伴生出办公时间内的吃饭问题
唐贞元十八年（802）五月，一所专供官员集体用餐的食堂建筑，在直属京兆的盩厔（今陕西周至）县衙内竣工。为纪念落成，盩厔县令约请当时已负文名的蓝田县尉柳宗元作了篇《盩厔县新食堂记》（简称《柳记》），用大楷写在餐厅的墙壁上。这种在官署厅壁上题记的做法，乃是当时的习俗，而以机关食堂为题材并保留在《全唐文》里的，除了柳宗元的这篇文章外，还有刘宽夫《邠州节度使院新建食堂记》（简称《刘记》）、崔元翰《判曹食堂壁记》（简称《崔记》）、蔡词立《虔州孔目院食堂记》（简称《蔡记》）等，篇数虽然不多，却以其珍贵的文献价值，丰富了我们对此话题的认识。
按照《崔记》的说法，政府为官员举办食堂的历史渊源，应是“古之上贤，必有禄秩之给，有烹饪之养，所以优之也”。参照史料来理解，这个“古”，大抵可断为西汉时代。先秦时，行使政令的大小贵族都以府邸为办公场所，使用家臣或自己聘任僚属办事，故《史记》中如孟尝君一流人物与部属的关系，称为“养士”。到了秦汉，各级官员均由国家任命，实行分曹治事合署办公，他们的待遇也从养士式的供给制，改为领取国家俸禄的薪水制，所以办公时间内的吃饭问题，就得靠各自的俸禄解决了。但是为表示尊崇贤能，皇帝也会给一些亲近大臣以“有烹饪之养”的特殊待遇，即如《崔记》所云，“所以优之也”。《汉书·贡禹传》及同卷《鲍宣传》，都有传主因享受“廪食太官”而上书谢恩的记载。太官是主办宫廷膳食的机构，贡禹和鲍宣的级别，只是“秩八百石”，比起秩万石、二千石的高品级来还差得远，可以推测当时能去太官吃饭的人尚有不少，应有专门场所，这就是古代机关食堂的雏形了。
其他官吏怎样料理肚子呢？《太平御览》卷四二六引《广州先贤传》中，有一段史料：南海人疏源，任南海郡户曹佐，即郡政府民政科副科长。因为家境贫寒，经常不能按时备餐给他送来，同事们的饭菜都送到了，招呼他一起分享，他不肯，因而获得廉洁之誉。这是地方政府的现象，中央各机关的情况呢？《后汉书·钟离意传》记，河内人药崧在尚书台任郎官，因为家贫，在机关里值夜班时，竟弄不出一条多余的被子来盖，只好把头伏在俎几上打盹，半夜里肚子饿了，吃些糟糠充饥。有一次，恰好被前来尚书台巡夜的汉明帝看见了，问明缘故后感伤不已，翌日下诏：今后尚书台官员值夜，均由太官供应夜宵和早餐，并提供被褥枕头及服务员两名听候使唤。
由上述两条史料可知，当时多数官吏在办公时间内的饮食，都要靠家人做好后送进官署或自己带来，像疏源、药崧这些家累较重的，就只能“枵腹从公”了，其损害健康影响工作自不待言。除此以外，这种自行料理方式所带来的弊端，仅以常识揣摩，肯定还有不少。如用餐时间不一，必使办公效率下降；外出搭伙或雇人做饭，导致官吏支出增加。而无论送饭进来还是外出就餐，都可能是机关内部信息外泄的渠道，如《水浒传》中郓城县押司宋江常利用外出就餐与江湖上的朋友暗通信息。从《后汉书》注引《汉官仪》、《东观记》等有关记载可知，其后太官供馔的对象，更由尚书省全体官吏扩大至其他各类在宫内执行职务的人，想必也有加强信息保密的因素考虑在内。
唐太宗首创“工作午餐”。柳宗元、刘宽夫等人分析机关食堂的三大效益
完整意义上的机关食堂制度，似乎自唐初开始确立。《崔记》称，唐太宗李世民“克定天下，方勤于治”，决定延长定期举行朝会的时间。朝会，就是由皇帝主持的、有中央各部门有关官员参加的议政会议，一般都安排在早晨，故往往又称早朝。早朝开始的时间约在五至七点左右。由于起身太早，所以参加早朝的官员通常都是在上朝前先弄些点心垫底，到散会后再吃正餐，《隋唐嘉话》里就有名相刘晏在上朝途中买得胡饼边吃边行的故事。现在会议时间拖长了，势必造成大家误餐，所以唐太宗又以“聊备薄菲”为配套措施，即所有与会者都可享受一顿免费的“朝食”，食堂就设在举行朝会之金銮殿的廊庑下。因行之有效，备受欢迎，未几，这项办法又推广到京师其他官署和各级地方政府，成为定制。蔡词立是晚唐人，其《虔州孔目院食堂记》称：“京百司至于天下郡府，有曹署者，则有公厨。”可知这项由唐太宗创立的食堂制度，竟维持了近三百年。
有唐一代的典章制度，几经更易，何以食堂制度能坚持始终？前述几篇食堂壁记的作者，都据各自体验列举了一些理由，综其要点：一是让平时各坐各的厅廨、各办各的公事之大大小小的官员，借助会餐食堂，获得一个和睦融洽的氛围，即如《柳记》所描述的，“礼仪笑语，讲义往复”，谁在吃饭时还能保证正儿八经的模样？人际关系的改善，自然有利于共同治事职能的发挥，齐心协力把工作做好。二是在此基础上，增进各相关部门科室的联络，促进信息互通。坐机关者都有这样的经验，一件公事的办理妥善与否，往往涉及同其他部门的配合（唐代官场术语叫“联事者”），倘若全靠具文行移交换意见，势必因公文旅行而降低行政效率。有了食堂，“凡联事者，因于会食，遂以议政，比其同异，齐其疾徐”（《崔记》），协调认识提高功效的好处毋须赘言。三是创造了一个集思广益的群言堂形式，如《蔡记》所言，“事有疑，狱有冤，化未洽，弊未去，有善未彰，有恶未除，皆得以议之”，实际上就是将“联事者”的效应扩大到对本单位所有工作的关心，提高整体意识。
此外，实践�