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699-名老中医之路-第2部分

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定期指导学生,讨论病例,不分中西。在西河沿行医时,每逢月之初一、十五则停诊,讨论病例。凡遇疑难大症,有时也邀著名西医刘士豪、方石珊、汪国桢一起讨论研究,学生们恭听记录。汪先生很能接受新事物,平时妇科会诊常请林巧稚、田凤鸾,皮科请赵炳南,他常说不能抱残守缺,孤陋寡闻。

定期举行同砚小集,地址在椿树三条荀慧生宅。每周一、三、五讲课,听讲者达二十余人。讲《金匮要略》、《温病条辨》及《医案分析》等。他最佩服清·徐灵胎,认为其文笔犀利,脉案清爽,可师可法。

指导学生到西鹤年堂看标本、实习制药过程;到窑台去看锯鹿茸,天坛复泰参茸庄去看制茸。他常说,自古医药不分,医生必明药物制法,这样才能心中有数。什么叫酒炒当归、吴萸制黄连,前胡为何用麻黄水炙等,明乎此,临证时才能得心应手。

汪先生一生信佛,喜读书,二者常结合在一起,自来京住在江苏会馆起,题书斋曰「五斗斋」。每早五时起床,即读佛经、打坐(气功)、读医书。每天食饮定量,作息按时,虽忙而不紊。临终前正在打坐,一笑而亡,毫无痛苦。一生中收藏图书甚丰,且喜爱古玩字画,故后书籍归汉文阁,字画归故宫博物院收藏。

生前曾与庞敦敏(细菌学家)、韩世昌(昆曲家)等有诗文酒会的组织,每逢生辰、忌日举行,一方面

消遣,一方面讨论交流对时事的看法,这是一种民间的爱国行为。当时政府在公共场所均悬有「莫谈国事」字条,而一些爱国忧民有志之士,均利用各种机会聚会交换意见。如一九二九年对付汪蒋政府取消中医的斗争,也是利用这种形式发起的。

他有子名孟涵,虽不以医名,但为文史界知名之士,生前供职中华书局为编审。

他的弟子很多,现尚健在者有吴子桢(原同仁医院中医科主任),刘少章(北京市第四医院中医院主任)、李鼎铭(北京市中医院妇科老大夫)、李君楚(原宣武医院中医科主任)、李建昌(原东四产院中医老大夫)、王植楷、王华昌(广渠门医院中医老大夫)、谢子衡(原平安医院中医科老大夫)、赵绍琴(北京中医学院教授)等。

(谢海洲胡荫奇协助整理)

徐小圃先生治学二三事

江育仁

'徐小圃先生小传'徐小圃(1887~1961),名放,上海人。幼承庭训,家学渊源,弱冠时即出而问世,并名扬沪滨。后得山阴祝味菊先土善用温阳药的经验,运用伤寒方以治少小疾苦,用药果敢审慎,屡起沉疴。晚年医名更着,求诊者日盈门庭。积数十年的实践经验,对于中医儿科学术的发展,做出了有益的贡献。

徐小圃先生初受业其父杏圃公,弱冠时即悬壶问世,为当代著名的儿科专家,具有丰富的临床实践经验和独具创见的学术思想,尤以擅用温药而名噪海上。先生能广用伤寒方以治少小疾患,由于认病辨证精确,处方善以化裁,配伍灵活,因此,经先生起沉疴、愈废疾者,实不遑计之。特别在晚年,求诊者日盈门庭,其中不少险逆病例,先生虽明知其险而难治,犹必殚精竭虑,为之立方而后安。使获救者不以为喜;即致不治,亦不辞怨谤,从不肯随俗俯仰,一切从求实出发。尝谓:「医乃仁人之术,既要有菩萨的心肠,又要有英雄的肝胆。」此语实为绳医之座右铭也。

先生及门弟子,遍及海内。哲嗣仲才、伯远,均克绍箕裘,能传衣钵,亦上海之现代名医。余负笈上海中国医学院时,从先生游,临证未及一载,「八·一三」事变爆发而终止实习,未能深入堂室,迄今常引为遗憾。所得者,仅属徐帅之万一耳!故自惭所学者,有若小巫也。

从主「清」到主「温」徐老在行医之初,也曾偏重于「小儿纯阳,无烦益火」,「阳常有余,阴常不足」的理论,以及以「小儿热病最多」为指导思想,所以治疗用药方面,是按温病学的理法方药为准则的。后来,却一跃而转为外感广用麻、桂,里证重用姜、附的崇尚《伤寒论》的一方一药。这是为什么呢?

事情的经过是这样的:先生的一位哲嗣,正在婴幼儿时期,有一年的夏季,患了「伤寒病」。徐老亲自为之诊治,但病情日进,恶候频见,几濒于危,盒家焦急,徐老亦感棘手。当时,家属及诸亲好友,均向徐老建议,曷不请其道友祝味萄先生会诊一决?徐老慨然叹曰:「我与祝君虽屈莫逆之交,但学术观点不同,他擅温阳,人称『祝附子』。今孩子患的是热病,若祝君来诊,莫非温药而已,此明知其『抱薪救火』,我孰忍目睹其自焚耶!」又逾日,患儿几将奄奄一息,亲友竭力敦促,与其束手待毙,何妨一试究竟。徐老至此,当不固辞,但亦无所抱望也。迨祝老诊毕处方,果然不出所料,第一味主药就是附子。徐老即闭门入寝,等待不幸消息报来。而祝老则为之亲自煎药,守候病榻,自己奉药喂灌,夜未闭目,以观察病情演变。至东方拂晓,患儿身热渐退,两目张开,吞药服汤可自动张口。再给米汤喂服,已表示有饥饿之感。及至患儿安然入睡,祝老才和衣倒榻休息,盒家无不欣喜自慰。徐师母即至徐老寝室,敲门报喜。当徐老听到门声时,即跃然而起,急问「何时不行的」?迨启门见其老伴脸带春风,喜形于色,并告以病已好转,始知并非自己之所逆料。乃同往病室,细审病情,与昨日之情况,竟判若两人矣。再回顾榻旁,祝老鼻息浓浓,安入梦乡。虽由衷感激,亦不敢扰其清梦。于是含笑回房,加高其枕,坦然无忧地睡其大觉。

徐老在其孩子完全恢复健康后,百感丛生,谓其家属曰,「速将我『儿科专家』的招牌拿下来,我连自己的孩子都看不好,那里够得上这个『儿科专家』的资格!我要拜祝兄为师,苦学三年,学成后再开业行医不迟。」意颇坚决,竟亲自登门执弟子礼。祝老既惊又敬,扶之上座,曰:「我你是道中莫逆之交,各有各的长处,也各有片面之见,兄之治学精神,如此令人敬佩,吾将何辞以对?若对我祝附子有兴趣的话,今后将与兄切磋,相互取长补短。今如此称颂,则将置我于何地耶!如蒙垂青,待令公郎成长后学医,吾必厥尽绵薄,誓不负老兄之厚望也。」所以其哲嗣仲才,伯远后来均受业于祝味菊先生门下。从此,小圃先生即由清凉派转为温阳派而名著当时。这就是先生在学术思想演变的一段历史。

强调阳气对人体的重要性

凡是学者的鲜明学术观点,都是从实践经验中得来的结晶。徐老擅长温阳,处处以卫护人体之阳气为重,这与他平时所诊疗的对象有密切的关系。记得我在随师临证时,绝大多数求诊患儿属于久病失治或辗转求治的重危病症,其中又以阳气受损、正不敌邪的脱闭症侯者多,所以在处方中相应地常常使用温阳扶正法则。然先生虽得祝味菊先生运用温阳药的经验,但师其法而不泥其法,创立了自己使用温阳方法的独特经验。

关于小儿的机体特点,历来就有两种不同认识。

《颅囟经》提出,「凡孩子三岁以下,呼为纯阳」;《小儿药证直诀·序言》也说:「小儿纯阳,无烦益火」,《临证指南医案·幼科要略》又强调了「襁褓小儿,体属纯阳,所患热病最多」之说。据此认识,在治疗小儿疾病时,宜用清凉力避温阳药物。但亦有不少儿科学者,对纯阳之体的学说抱有相反的观点。如《保赤存真》的作者余梦塘云:「真阴有虚,真阳岂有无虚……此又不可徒执纯阳之论也。」罗整齐在其《鲆溪医论选》中论及小儿机体特点时也说;「小儿年幼,阴气未充,故曰纯阳,原非阳气之有余也,特稚阳耳!稚阳之阳,其阳几何?」他们在治疗上主张以扶阳为主,称为温阳学派。这两种不同的学术见解,形成了儿科领域中「以清为主」和「以温为主」的两大学派,至今在儿科领域仍有着深刻的影响。

小圃先生从小儿机体「肉脆、血少,气弱」的生理特点出发,认为「阴属稚阴,阳为稚阳」,而决非「阳常有余,阴常不足」的「纯阳之体」,所以他在立论上特别强调阳气在人体中的重要性。他非常欣赏《素问·生气通天论》中的「阳气者,若天与日,失其所,则折寿而不彰」的论述,以及张介宾在《类经附翼·求正录·大宝论》中提出的「阳化气,阴成形」、「凡通体之温者,阳气也,一生之活者,阳气也」、「热为阳,寒为阴……热能生物」、「得阳则生,失阳则死」的观点。对这些观点,他通过长期的临床实践,作了进一步的阐明。他认为:阳气在生理状态下是全身的动力,在病理状态下又是抗病的主力,而在儿科中尤为重要。在治疗方法上,他推崇陈复正「圣人则扶阳抑阴」之论,主张治小儿疾病必须处处顾及阳气,并且善于在明辨的基础上识别真寒假热。所以,他在临床上善用辛温解表、扶正达邪、温培脾肾之阳,以及潜阳育阴等治则;在用药配伍中,灵活全面,尤擅于各法之间和各药之间的联系,对于温与清的结合、剂量轻重尺度等,莫不丝丝入扣,恰到好处。

例如他对桂枝的应用,解肌透表必加生姜,有汗发热均伍芍药,无汗表实伍麻黄,项强伍葛根,太少合病用柴胡,清心泻火合黄连,烦渴除热加石膏,肺热,肠热合黄芩,里实腹痛合大黄,与附同用以温阳,与参、芪同用以益气,与甘、枣同用以补心脾,与饴糖同用以建中,与苓、术同用以利水,与五味于同用以纳气,与龙骨、牡蛎同用以潜阳镇惊。且常喜与磁石共投,加强其潜阳宁心的协同作用。他还常使用羌活与桂枝合伍,对风寒入络,头身体痛之寒痹证,效果卓著。

他对麻黄的应用尤多,凡有肺经见证者多用之。认为麻黄作用在于开肺气之闭郁,故喘咳之属实者,佐杏仁以化痰,虽无表证,均可用之,反之,表实无汗而无喘咳者,却并不采用麻黄,因麻黄之发汗解表,需赖桂枝之行血和营,若徒恃麻黄之发汗解表则无益也。以小青龙汤为例,外感风寒、内挟水气者固必用,虽无表证而见喘咳者亦常用,随证加减,尤为灵活。如无汗表实者,用生麻黄去芍药,表虚有汗者用水炙麻黄,但喘咳不发热者用蜜炙麻黄,并去桂枝、芍药;表解但咳不喘者并去麻黄、桂枝。治咳嗽时用五味子,取其五味俱备,非只酸收纳气而已。新咳、暴咳喜用干姜散寒,不宜见咳治咳;久咳不止,则重用五味子;若咳不畅快者,乃邪恋肺经,五味于则在禁用之列。痰多加白芥子;顽痰喘咳,历久不化者加竹节、白附。

小圃先生在临证之暇,常谆谆教诲我们:药不论寒温,要在审辨证情,正确掌握辨证论治的精神实质。桂、麻、附于等虽性温力猛,易以化热助火,亡阴劫液,但使用确当,能收奇效。不然,即桑、菊、荆、防亦足偾事。关键在于用之得当与否,世无明知温热偏胜而妄施温药者。若确系风寒表证,因其壮热而不敢及时投以辛温发散,反以轻清宣透或苦寒抑热,则难免贻误病情。殊不知发热者乃正邪相争之反映,邪气盛,正气尚旺,则发热愈壮,如能及时应用麻、桂,使寒邪得以外拗,不使病邪由表及里,由阳及阴,祛其邪,亦即扶其正也。徐老的教导对我们过去畏麻、桂等辛温药如蛇蝎的疑窦,豁然如释。

诊病全神贯注,一丝不苟

先生诊察小儿疾病时,有个最大的特点,即从进入诊室到诊病完毕,整整一天(除中间略事休息外)一直是站立不坐的。他边问病情,边望神志,详细切脉,切腹,听啼哭、咳嗽,气喘声。尤其令人敬佩的是,他在诊病时能注意到许多候诊患儿的特殊咳嗽和异常的啼哭声音,一经发现,即不按挂号次序的前后,随即提早叫入诊室,得到优先的照顾处理。

有一次,我正在写方,开药未及一半时,先生突令暂停,并令工作人员速将外面候诊的咳嗽患儿带进来先看(徐氏诊所大厅内的候诊室非常宽敞,有一百数十人的座位,是一般病的候诊室,在诊察室的外边有一间小候诊室,可容十来个病号,都是病情较重,或者是挂的「拔号」。候诊室有服务人员照料叫号,诊察室内亦有专人负责。病儿按次叫入,诊治后从诊察室后门出去,秩序井然。)当时,我很觉突然。原来,先生听到室外特殊的犬吠样咳嗽后发觉了一个白喉患儿,他凭声识病,对类似病儿立即予以处理,不致延误病情或传染给其它病儿。这件事我至今仍切切怀记,并对我的医疗态度一直起着积极的影响。他常对我们说:「小儿科医生,一定要具备几个基本功,一是看得准,二是听得清,三是问得明,四是摸(切)得细,缺一不可。那种认为诊治小儿疾病,以望为主,脉无可诊的说法,是把四诊割裂了。单凭脉诊,固然不足以全面识病,但亦须同样重视。」他还风趣地说;「做小儿科医生,要有眼观四处,耳听八方的本领,但这还只做到了一半;还有更重要的,是要有『幼吾幼,以及人之幼』的一颗赤子之心」。徐老教导语重心长,实为后学者之楷范。

先生对望诊,确有独特之处。对婴幼儿呼吸道疾病,凡属啼哭无涕泪而鼻翼扇动者,为肺气闭郁,应首先开宣肺气。同时注意口唇舌苔之润燥,并结合其它各项症候,以辨别其寒热之真假,然后决定治疗决策。例如肺闭证,咳不扬声,呼吸气促,面呈晃白,舌苔淡黄质润,脉细数少力,四肢欠温者,有汗用炙麻黄,无汗生麻黄与桂枝同用,并加紫菀、款冬、天浆壳佐利肺气,附子、龙骨、牡蛎、磁石温阳潜阳,防其阳气之暴脱。使用这一开闭救逆之法则,确实收到良好的效果。我经常运用此法治疗先后天不足的重症肺炎,特别在某些病例中出现心力衰竭或早期心衰的患儿,尤感满意。用药后如能听到咳声爽利,啼哭时有眼泪流出者,表示肺气已宣,病情可望由重转轻,转危为安。

过去在徐老处实习时,冬春季节所见麻疹合并肺类者最多,求诊者皆为后期危重患儿。很多病儿除持续发热并常兼有气喘痰鸣、喘息抬肩外,舌苔黄腻或灰黑,舌质淡红有刺,口唇干燥皲裂,饮水则呛咳作恶的一系列毒热炽盛之化火症侯,清热解毒,保津护阴,固在所必须。但徐老只要诊得脉来细软,扪得舌苔尚有潮润,四肢末端欠温者,则以清温并用,祛邪扶正之法为治,用药如黄连、石膏、鲜生地、大黄、天竺黄、乌附块、龙骨、牡蛎,磁石等。徐老认为麻疹为阳毒,化火最速,清热解毒,养阴护津,固属温毒证的治疗常法;热乃火化,炼液成痰,阻于气道,导致肺闭,关键在于「火」之作祟,故虽肺闭,必佐大黄,通达腑气,导火下行。此时如用一般宣肺定喘等法,已非所宜。盖肺与大肠为表里,泻利大肠,乃「上病下取」之意,所谓「扬汤止沸」不及「釜底抽薪」。乌附块性温而不燥,龙、牡、磁石扶正潜阳,证虽属实热,而舌唇尚润,脉呈细软,肢末欠温,按小儿病理特点,易虚易实,最易出现厥脱。夫阴之所生,必赖阳气之旋运,故少佐温阳者,取其阳生则阴长之意。方虽复杂,但主次分明,配伍灵活,对麻疹肺炎毒重正气将溃的重症病例,颇能见功。我在以后临证中,对某些麻疹肺炎兼金黄色葡萄球菌感染者,常用此法加重生大黄之量,常取得比较满意的效果。说明徐老之使用温阳药和清温并用之法,确是胸有成竹的。

先生应用附子的指征是;精神萎靡,面色晃白,四肢末端不温,脉息细而软弱,或大便见溏泻,小便清等,只需抓住其一、二主证,即可放手应用。特别出现小便清长者,常重用附子,如小便少者,则改用肉桂。他指出:阳气者,人身之大宝也,无阳则阴无以生。在临证时,如阳虚证端倪初露,即须及时注意,若必待气阳虚衰,阴证毕具而后用之,往往贻噬脐莫及之悔矣!介绍几个常用治则的例案

昔日先生诊病,医案均有留底,余亦积累颇多,惜在日军侵华时,散佚大半,所存者又经十年浩劫,残留无几,因此无法整理其全貌。幸仲才学兄曾在先生逝世后一年,撰有《徐小圃儿科经验简介》一文,以资参考。这里,结合我的回忆,略述梗概,以飨后学。

(一)解表擅用辛温外感风邪者,邪客于肺,导致肺气闭塞。证见壮热无汗,咳不扬声,胸高气急,鼻翼扇动,喉间痰声漉漉,神识欠慧,啼哭无泪,舌苔白,脉紧而浮,治从辛温开泄。药用:生麻黄,川桂枝,大杏仁、白芥子,制南星,像贝母、竹半夏、橘红、远志、生姜汁(冲),苏合香丸(研细),用鲜石菖蒲煎汤化服。

本证虽由外感风邪所引起,但已成「肺风痰喘」之重症。痰阻气道,肺气闭塞,痰随气逆,则喉间漉漉鸣响,肺开窍于鼻,肺闭则鼻翼扇动,咳不畅利;身虽壮热,但无汗泄,苔白、脉紧而浮,病机为风寒郁
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