思考中医-第14部分

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淡，手冰冷，脉沉细。哪有一点火热的征象？根据这个舌脉，根据这个四诊的材料，这个人根本不可能有火。可是你看看前面医生开的，全是牛黄解毒、玄麦甘桔，都在清热利咽。看过这个病人，你就会明白，中医为什么没有疗效？这个病人我始终都在用扶阳的方法，开始用归芪建中汤，后来用附子理中汤。现在，不但咽喉不肿痛，体质也得到全面的改善。这个例子再一次告诉我们上工与下工的路子，它的区别在哪里。“临证察机”这个路子看起来迂回了，走了弯路，可是最后的结果却快捷得多，这正是“贤者之所得，愚者之所失也”。直接清热利咽，或者查查药典，看哪味药治咽痛，哪味药有抗菌消炎作用，这样看起来似乎直接一些，快一些，可实际呢？她按照这个路子搞了几年都没有搞好，从中学一直到大学还在吊针，还在吃牛黄解毒。而在这里仅仅服药一个月，什么都解决了，至少基本解决了，哪一个更快呢？所以，这是“贤者之所得，愚者之所失”。贤者之所以成为贤者，就是他按照这个方法去做了；而愚者之所以成为愚者，是因为他没有按照这个方法去做，是因为他失去了“临证察机”这个窍诀。我想大家从现在开始就应该希望做个贤者，不要做个愚者。而做个贤者的办法就是“临证察机”。今后对每一个病人都要临证察机，开始察不对这没关系，但，一定要履行这个手续，一定要朝着这个方向走。开始的准确性比较小，也许只有百分之十，但，慢慢地就会增加到百分之二十、三十，到了八十、九十，十愈八九了，我们就成了上工。大家应该具备这个信心，方法对了，只是时间问题。二、临证察机《皇汉医学》讲的“临证察机，使药要和”，可简称为“察机药和”。察机实际上就是求本，“察机药和”就是治病求本。机是病机，病是疾病，那么机呢？这个问题我们前面已经讨论过，机就是导致事物发生的关键要素。现在政要所在的地方为什么又称机关呢？当地要发展，看什么呢？就看那栋楼！因为它是党政机关所在。所以病机就是导致疾病发生的那个最关键的因素。这与病理变化这个面显然有很大的区别。原子弹的威力大不大？当然很大。可是这个启动按钮没必要搞得那么大，一点就行了。病机实际上就是这么一回事。1。何以察机病机的概念出自《素问》的“至真要大论”里。至，是至高无上；真，不是假的；要，重要。最真实不虚的，最重要的论述就在这一篇里。我们从病机放在这一篇，而不放在其他篇，就可以看出它确实是一个关键的因素。“至真要大论”在具体讲述病机前，有黄帝的一段引子：“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也。经言盛者泻之，虚者补之，余锡以方士，而方士用之尚未能十全，余欲令要道必行，桴鼓相应，犹拔刺雪污，工巧神圣，可得闻乎？”黄帝在这段引子中讲到了百病产生的原因都离不开风寒暑湿燥火，然后在这个原因的基础上再产生其他的变化。虽然，我们看病的时候，也许看到的是这个变化后的疾病，好像它没有风寒暑湿，好像它没有“外感”，但是，这个最根本的原因大家不能忘记，不能含糊。所以，黄帝在这里说得很肯定。接下来黄帝又说，经典里明明说了，“盛者泻之，虚者补之”，可是我把这个方法告诉医生，医生在临床上用起来效果并不十分满意，疗效还达不到百分之百。我想把这样一个最真实不虚，最最重要的医道真正地流传下去，使医生能很快地把握它，用它来治病就好像拔刺雪污一样。临床治病究竟能不能像拔刺一样，像雪污一样，立竿见影，手到病除呢？是不是真有这样的方法？岐伯回答说：有！有这个方法，“审察病机，勿失气宜，此之谓也”。就这么一句话，你看病机多重要。审察好了，把握好了，治起疾病来就会像拔刺一样，就会像雪污一样，就这么简单。可是如果没有把握好，治起疾病来就没有办法做到这一点，临床就没有办法达到百分之百的疗效。那么，怎么样才能审察好病机呢？审察病机很关键的一点就是“勿失气宜”，要抓住“气宜”。这个提法在“至真要大论”里有两处，另一处说“谨候气宜，勿失病机”。可见两句话是互相关联的。实在地说，病机就是气宜，气宜就是病机，这两者讲的是一回事。那气宜是什么呢？就是前面讲的“风寒湿暑燥火”，就是六气，就是与六气相关的这些因素。审察病机，要勿失气宜，那么这个气宜怎么求呢？比如现在天阴了，要下雨了，这个气宜我们知道不知道？知道！这是湿来了。我们可以直接感受这个气宜的变化，在这个时候产生的疾病，不管它是什么病，都与这个气宜有关，抓住了这一点，不失去这一点，那你就抓住了病机。如果天气突然转冷，北风来了，这就是寒的气宜。上面这个气宜，我们可以很明显地感受到，这个气宜叫做外气宜，或者叫做显气宜。那么，还有另外一些我们不容易觉察出来的，那当然就叫做内气宜。或者叫隐气宜。这个气宜可以通过舌脉来体察。除此之外，是不是还有一个更加便于我们了解气宜的方法呢？实际上，整个《素问》的七篇大论就是讲的这个问题，这就要涉及运气这门专门的学问。在《素问》的第九篇“六节藏象论”里，有这样一段话：“不知年之所加，气之盛衰，虚实之所起，不可以为工。”这句话讲得非常严重。不可以为工是什么呢？就是不可以当医生。现在大家可以问问自己，你知道年之所加吗？不知道！可是不知道你还是在当医生，你还是要为工，这就是当今中医界的现状。年之所加，气之盛衰，虚实之所起，这就要谈到运气的问题。今年是庚辰年，那今年的年之所加是什么呢？庚本属金，而运气的干支讲化合，乙庚化金，所以，今年的年运是金运。年运确定以后，还要根据地支定出年气，今岁地支为辰，辰为太阳寒水司天，太阴湿土在泉。一个金运太过，一个寒水司天，一个湿土在泉，这就是今岁气宜的大框架。再详细一些的气宜，就要看主客加临，气有气的主客加临，运有运的主客加临。气分六步，运分五步，这就是五运六气的大体情况。我们临证求气宜，很大的一个方面就是要从这里面求。比如现在，现在已步入小雪节，是六气里面最后的一个气，也是五运里面最后的一个运。这时的主气是太阳寒水，客气是太阴湿土。凡是在这个区间患的病，不管你是什么病，都与以上这些气宜的综合作用相关。审察病机要考虑这些因素，治疗疾病也要考虑这些因素。这些因素不但会导致外感病，也会影响内伤病。因此，气宜不但外感病要求，内伤病也要求。懂得了气宜，懂得了上述气宜的综合作用，你就懂得了“年之所加，气之盛衰，虚实之所起”，你就可以为工。就是因为这一步，做医生的路就变得海阔天空，所以，运气这门学问很重要。南宁有一位名医叫曾邕生，也是我的一位师父，他就是整天研究这个“年之所加，虚实之所起”。早些年他自己开门诊，每天都要看一二百病人，多的时候看到三百多。单号看农村的，双号看城里的。一个人怎么能看这么多的病人？就是因为他知道这个“年之所加，气之盛衰，虚实之所起”。气宜清楚了，再一对照病人，病机就容易带出来，病机一出来，方药也就跟着出来。所以，病既看得快，也看得好。所以，病机的关键是气宜，而要抓住气宜，就要知道年之所加。2。十九病机知道了病机与气宜的这个关系，黄帝接着问：“愿闻病机如何？”岐伯说：“诸风掉眩，皆属于肝。诸寒收引，皆属于肾……”像这样的病机，岐伯一共回答了十九条，这就是著名的十九病机。我对十九病机的研究虽说不上很深，但已隐隐约约地感受到它的重要性。可是，现在研究它的人很少，像《中基》的病机篇，本来应该以这个十九病机为核心，可现在连提都很少提到它。这是什么原因呢？当然，是对它的重要性认识不够。以为天下的疾病那么多，那么错综复杂，怎么可以就用这简单的十九条病机加以概括、加以说明呢？十九条病机能不能作如上的概括、如上的说明呢？这个回答是肯定的！岐伯在这里用了一个“诸”和“皆”，这就是一个肯定的说法。凡是“风”，凡是“掉眩”，必定与肝有关系，你就从这个肝去找，一定能找到病机，一定能够找到导致这个疾病发生的关键因素。这一点，岐伯已经给你打了包票。以此类推，“诸痛痒疮，皆属于心”。凡是疼痛、痒、疮的一类证候，必定与心有关，你可以从心去寻找问题，至于怎么寻找，我们下面还要谈到。在岐伯陈述完这个十九病机后，他也考虑到了黄帝可能也会有类似我们一样的疑问。为了进一步地消除这些疑惑，岐伯接着引述了《大要》的一段话：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其血气，令其条达，而致和平。”病机要谨守，不要怀疑，这一点很肯定，不容含糊。要各司其属，各就各位。风掉眩，不管你是什么风掉眩，都一定要找肝。怎么找呢？这就要落实到“有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜”这个原则上来。比如刚刚说的风掉眩，我们看到一个掉眩病，一个眩晕病，它肯定属于肝，这个没问题。病人一来，我们看到他一副肝病的模样，脸色青青，脉又弦，肝的色脉非常明显，这个就叫“有”。有者求之，这一点比较容易做到，因为它很直接。但是，如果没有呢？我们看到这个眩晕的病人，脸色也不青，脉也不弦，一点肝家的色脉都没有，这怎么办呢？这种情况就叫“无”，无者也要求之，反正它与肝有关系，这是病机规定的前提。那怎么求呢？这就要根据“必先五胜”的原则。五胜是什么意思呢？就是要根据五行之间的关系去求它。明明是眩，肯定属肝，为什么见不到肝的色脉？这个问题你要考虑，为什么会产生这个“无”？上面这个原则就是告诉我们用一个很方便的方法来找出这个原因，这个方法就是以肝为中心，利用五行生克的原则去考察。比如上面这个例子，你没有看到肝的色脉，你看到的是肾很虚的表现，那么，你应该知道这是因为肾水很虚，母不生子而导致了这个“没有”。所以，治疗就应该补母生子，用补肾的方法，这个眩晕就会好。如果肾的情况也没有，那就继续看，看看有没有肺的情况？如果有，那还要看一看盛虚。如果是肺家盛，金太过，那肝木就必遭克损，这个时候泄其太过，使木不遭克损，那疾病就自然会痊愈。如果是肺虚金不及呢？那就要用佐金平木的方法。如果还不行，再看看心怎么样？脾怎么样？心虚则子盗母气，心实则火旺克金，金不制木，这时把心火一泄，病就没了。有时又可能是土的毛病造成的，土虚亦不能育木。从上述这个过程我们可以看到，病机的方便在于它把这个中心坐标确定了，你根据这个中心点去搜寻，根据五胜的原则，生克的原则去找，这就有了目标。这就比你漫无边际地去寻找要好得多，大家看是不是这样？所以，这样的一些原则很了不起，它把一切疾病最关键的东西告诉我们了，这就是病机！导致风、导致掉、导致眩的最最关键的因素就是肝，它告诉你了。大家想一想，这在过去是什么？是秘诀，是窍门，是宝贝啊！可是我们拿着这样的宝贝却不当一回事，甚至拿着金盆当尿壶，难怪古人说：传非其人，漫泄天宝。对于上面这样一种病机辨证方法现在很少有人去研究，去关心，我打算在这方面做深入地研究，也希望大家多研究。古时候不是有治肝三十法吗，清代名医王旭高就专门有一个“治肝三十六法”，这“三十六法”怎么来？就从这儿来。还有所谓隔一、隔二、隔三、隔四的治法，明明是这一脏的病，他不治这一脏，而治另一脏。用药平平淡淡，根本看不出有一味治肝的药，却把肝病治好了。你拼命去平肝熄风，用羚羊钩藤汤、龙胆泻肝汤，治来治去没有作用。为什么呢？你没有真正搞清楚，你只知道“对病欲愈，执方欲加”，你只知道“诸风掉眩，皆属于肝”，却不知道还有一个“有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之”，却不知道还有一个“必先五胜”的原则，却不知道“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，那你当然只有“守株待兔”当下工了。所以，病机里面变化的花样很多，但是，万变不离其宗。我们利用《大要》给出的这些原则，围绕这个“宗”去寻找，就一定能够找出疾病的症结。这里我只将大体的思路提供出来，希望大家沿着这个思路去研究，并且在临床上加以应用。上面举例谈到了十九病机，也把运气的基本情况给大家谈了，我想这个感受应该比较深。现在过了小雪，我们感受到了什么气宜呢？很潮湿，人昏昏沉沉的，感冒的人特别多。这个感冒与以往的感冒不同，如果不知年之所加，不明运气，治疗这样的感冒多少会碰壁。现在是寒湿当令，而且湿特别重，有点像春天，只有春天才这样潮湿。前几天看过三个病人，一个是上腭的恶性肿瘤，一个是坐骨神经痛，一个是胃痛，三个病人我都用的同一张方，就是《和剂局方》的五积散，结果除恶性肿瘤的这一例因特殊的原因没能服药以外，其余两例都有不错的效果。三病不同而治同，这叫作“异病同治”。其实，既然治同，那肯定有相同的因素，这个因素就是气宜。因此，气宜把握好了，病机就容易审察清楚，病机清楚了，治疗的方案就很容易制定出来。这实在是临床上一个很方便的法门。上述这例恶性肿瘤的病人年纪只有　26岁，看上去气色很差，自觉症状不多，只有头胀，微咳（已肺部转移）。切脉右弦滑，尺涩，左脉沉细，不耐按。舌淡暗，苔白水滑。像这样一个病人我们怎么去思考呢？再一看他前面服用的药，都是大量的半枝莲，白花蛇舌草。所以，我首先给他一个建议，就是马上停用这些药物。半枝莲、白花蛇舌草这些都是清热的药，如果真是热毒结聚的肿瘤，那当然用之无疑，用后确实会产生抗癌作用。但，如果是寒湿凝结的肿瘤，像上述这例病人，那再用清热的药就等于助纣为虐了。碰到癌症病人你就想到要用半枝莲，你就想到要抗癌，那你在走“对病欲愈”这条路，你是西医，不是中医。中医就要讲辨证，有是证才用是方。《内经》讲：寒者热之，热者寒之。这是必须遵循的原则。如果是寒性的病，就应该用温热药，不管你是肿瘤还是什么。上述这个病人初次发作是在　1994　年，1994　年是甲戌年，甲为土运太过，戌为太阳寒水司天，太阴湿土在泉。这样一个肿瘤病人，你很难说清他是那一天发病，他的发病界限你很难像感冒那样用天来界定。所以，这个年的框架就显得非常重要。我们知道　1994年的“年之所加，气之盛衰”主要是寒湿为盛，尤其是湿为盛，他这个病为什么不在1993年发作？也许　1993　年这个癌肿已经在孕养。它为什么一定要在　1994年爆发出来？可以肯定，1994年这样一个年运，它的六气变化对这个肿瘤的发作很有帮助，是这例肿瘤爆发的助缘，所以，它就在这样一个特殊的年运里引发出来。我们再看今年，今年是庚辰年，司天在泉同样是寒水湿土，这就给了我们一个提示，这个病跟寒湿有关。说明寒湿这样一个气肯定对他的内环境不利，对他的免疫系统不利，相反的，对这个肿瘤很有帮助。大家想一想，这个“年之所加”重不重要呢？确实很重要。如果再参照舌脉，舌脉也跟这个相应，那病机就肯定了。所以，这个病你别管它是什么，你就从寒从湿去治疗，去掉这样一些对肿瘤有利的因素，去掉这样一些对机体不利的因素，即便它不好，至少也不会助纣为虐。在讨论病机的开始，黄帝就提出这样一个问题：“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也。”这里提的是百病，就是众多的疾病都受这个因素影响，没有说肿瘤例外。肿瘤也好，其他疾病也好，都受这个大环境的影响，都受这个六气综合因素的影响。你只要弄清楚这个因素，然后设法阻断它，改变它，那显然会对这个病的转归产生有利的影响。从这个角度去看，为什么五积散不能抗癌呢？五积散一样能抗癌！但是，大家就不要用它去做课题、搞实验，作出来也许没有结果。这样很多人又会对中医失望，说中医不科学，不能普适，不能重复。其实，不是中医不能普适，不能重复，而是你的这个做法根本不可能重复。五积散针对的是寒湿这样一个因素，对于寒湿，五积散是普适的，是可以重复的，如果你用它对付其他的