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下面就是作鉴别诊断了。“脉沉，也在里也”，由此我们提示前面的第一行后边“大便硬”后边“脉细”应当是脉沉细，沉是主气郁啊，阳气郁在体内，脉就沉。“阳微结”脉沉，作鉴别的话，脉沉这也可以主里啊，所以他提出来“也在里也”，他有汗出，头汗出，能不能把这个汗出不解释成三焦热郁而解释成阳虚呢？汗出为阳微，把这个汗出解释成阳虚，如果是沉脉主里阳虚，汗出是阳不摄阴，你把前面的那个脉沉细解释成阳虚，把那个头汗出解释成阳虚、阳不摄阴可以不可以呢？那不就是纯阴结了吗？这个纯阴结就是三阴气机的郁结，其中特别是少阴气机的郁结为主。“假令纯阴结”，假若你把上面的头汗出和脉沉看成是纯阴结的话，“不得复有外证”，那就不应当有外证，不应当有太阳病，“悉入在里”应当全是里证，“此为半在里半在外也”，可是上面的证候呢去是有一部分是表证，有一部分是里证。这个半在里半在外，是在《伤寒论》中唯一提到了半在里半在外的一处，《伤寒论》并没有把少阳叫做半表半里，把少阳叫做半表半里的来自成无已的《注解伤寒论》，他是不是根据了148条半在里半在外的这句话，我们不知道。不过这里所说的半在里半在外是指的这个症候有一部分是太阳表证，有一部分是阳明里证，而不全部是里阴寒证，所以说它不是纯阴结，因此，“虽脉沉紧”，为什么虽然有沉紧的这种脉像或者沉细的这种脉像，“不得为少阴病”，它不是少阴的纯阴结，它不是少阴病，“所以然者，阴不得有汗”，为什么这样呢？之所以这样，阴证是没有汗出的。“今头汗出”，现在呢，有头汗出，“故知非少阴也”，所以少阴病不见但头汗出，只有少阳三焦热郁的时候才可以见到但头汗出。后面我们随文释义，那么后面这段话主要是把纯阴结和阳微结相鉴别的。对于纯阴结来说，有人解释成纯少阴的气机的郁结，也有人解释成它属于三阴气机的郁结，以便和前面的三阳气机的轻度郁结，把它叫做阳微结相对应。其实这两种解释都没有关系，因为纯阴结就是阳虚为主，阳微结是三阳的气机郁结为主。这一条说明小柴胡汤可以治疗阳微结，阳微结实际上是三阳同病的一种轻度的证候，其中以大便硬为一个突出的表现，这又提示了小柴胡汤可以通大便。
我们在临床上遇到少阳不和又兼有大便不通的，你是用小柴胡汤还是用大柴胡汤一定要辨舌像。如果舌红苔黄燥，舌面干，那你就用大柴胡汤；如果舌苔白，甚至水滑，那你不能够用大柴胡汤，只能够用小柴胡汤，因此小柴胡汤的适应证，在舌像上，我们就补充一个舌苔白，但是这个舌苔白是和大柴胡汤的那个黄燥而干的舌苔相对而言的，因为少阳病毕竟是个胆热气郁的证候，它绝对不像寒湿凝滞的那种白厚苔，这是我们需要注意的。这里的白苔是和大柴胡汤适应证中的那个黄燥苔相比较、相鉴别，它不够黄，不够燥，而绝不是寒湿凝滞的那种白腻苔。
这样的话，小柴胡汤适应证我们就把舌像补充进去了。其它症状，口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，或者脉沉紧，或者脉弦细，舌苔白，这就是少阳经腑受邪，枢机不利的最主要的临床表现，主证、脉像、舌像都有了。
以上我们谈了小柴胡汤的适应证，在这里小柴胡汤还可以治疗热入血室。热入血室是个很特殊的病，在热入血室这个证候中，它也可以分成不同的类型，在治法上也不都是用小柴胡汤，因为我们少阳病的后面还附有关于热入血室的专篇讨论，所以小柴胡汤的最后一个适应证，治疗热入血室的问题，我们在这里暂时不讨论，等我们把少阳病的其他内容讲完之后，专门讨论热入血室的时候，我们再谈小柴胡汤在治疗热入血室中的应用。
这样的话，小柴胡汤适应证我们就基本谈完了。
下面98条，是小柴胡汤的使用禁忌。这一条它有的症状类似于少阳病，像胁下满而痛，像颈项强，但是它不是少阳受邪，而是脾虚湿盛，湿邪阻滞气机，或者说脾虚饮盛，饮邪阻滞气机。湿盛也罢，饮邪也罢，这都不是用小柴胡汤能解决的问题，因为小柴胡汤它毕竟是一个解热的方子，它有黄芩，苦寒的，对于脾虚湿盛、饮盛的，用了之后不仅没有疗效，可能会导致一些变证的发生，所以这是小柴胡汤的使用禁忌。至于原文，我们大家自己学，又给大家留一个作业，小柴胡汤的使用禁忌的98条原文怎么解释，自己看释义就可以了。
这样的话关于少阳经腑受邪、枢机不利的证候我们就谈完了，这个证候用小柴胡汤治疗，我们随后把小柴胡汤的其他适应证也作了介绍，小柴胡汤的使用禁忌证也作了介绍。
下面我们看小柴胡汤的另外一部分内容，我们讲义上把它叫做少阳病的兼变证。我的感觉，它只是少阳病的兼证而没有变证，下面都是少阳病的兼证，都是以小柴胡汤为基础方。
我们现在还应当补充一个内容是，现在在临床上，小柴胡汤治疗什么病证，一个是治疗发热性的疾病，在《伤寒论》里，小柴胡汤治往来寒热、发潮热、头痛而发热、呕吐而发热、差后复发热，是个解热很好的方子。因此我们现在在临床上治疗各类型发热性的疾病，都有用到过小柴胡汤的，而且疗效很好。
我们学校不少的毕业生毕业后一两年、两三年、三四年回到学校来看我，说郝老师，小柴胡汤真是个解热的很好的方子，在临床上遇到多种的发热的病人，不管是高热还是低热，只要用的合适，它都有效果。
这是一类。
第二类用于治疗消化系统疾病，这个消化系统疾病包括了肝、胆、胰、胃、肠，整个消化系统，慢性肝炎有用小柴胡汤的，像我们刘渡舟老师在小柴胡汤的基础上，他当然主要用黄芩、柴胡，再加一些清热解毒的药像草河车、凤尾草、土茯苓、垂盆草、叶下珠，这是人们认为对乙型肝炎病毒具有抑制作用的一些药物，再加一些血分药物，像茜草、土鳖虫，抗肝纤维化，这样组成的方子治疗乙型肝炎，刘老师长期用这种柴胡解毒汤治疗乙型肝炎有很好的效果，这是肝病、慢性胆囊炎、胆道结石、胆囊息肉经常用小柴胡汤。比方说胆道结石、胆囊炎的，经常在小柴胡汤的基础上加金钱草，加海金砂，加郁金，加鸡内金，这不就四金吗，金钱草、海金砂、郁金、鸡内金，这不就四金吗，它有利胆、催胆的作用，有消石化石的作用，甚至也有排石的作用。慢性胰腺炎经常用到小柴胡汤，通过疏肝解郁，利胆和胃的方法，来达到缓解慢性胰腺炎的症状，改善胰腺功能的效果。各种慢性胃肠炎，你看小柴胡汤适应证或见症中可以有腹痛，甚至可以有下利，而它常常见到不欲饮食，它的适应证还见到喜呕，这都是胃肠系统的病。在消化系统的这些器官的疾病，小柴胡汤用的机会很多。
第三个用于精神、神经系统的疾病，因为柴胡这个药它有疏肝解郁的作用，通过疏肝解郁，通过疏利肝胆就可以调畅气机，气机调畅就可以调畅情志，所以用小柴胡汤治疗神经官能症，治疗精神抑郁症，治疗各种神经症，像神经性多食症、神经衰弱、神经官能症都有一定的疗效。
我想归纳起来小柴胡汤在临床使用的时候主要用于这三大类疾病，一类是发热性的疾病，一类是消化系统的疾病，一类是精神神经系统的疾病。
我们在讲小柴胡汤加减应用之前，先看看少阳变证的成因和少阳变证的治疗原则。
原文267条，“若已吐下发汗温针，谵语，柴胡汤证罢，此为坏病，知犯何逆，以法治之”。它没有说是什么病，因为它放到少阳病篇，所以大家就认为这是少阳病，用过吐法，用过下法，用过发汗，用过火针，对于少阳病来说，汗、吐、下、火针，这都是误治，误治以后出现了谵语，而柴胡汤的适应证没有了，“柴胡汤证罢”这就提示原来它就是少阳病，或者说是小柴胡汤证，所以“此为坏病”，这个病你给治坏了。这个病是由少阳病误治而来的，所以把它叫做少阳变证或者少阳坏病，怎么去处理它呢？“知犯何逆”，你了解他用过什么样的错误的方法，“以法治之”，然后根据具体情况，按照一般的治疗规律和法则去处理它，“知犯何逆，以法治之”。这是太阳病篇第16条，“观其脉证，知犯何逆，随证治之“的简称或者说缩写。
应当说把267条放在这里，我觉得搁的地方不对，因为下面的这些证候呢，都还是少阳病，只不过是少阳兼证而已，没有少阳的坏病。但是我们放在这儿了，那我们就在这儿讲就是了。
第一个方证柴胡桂枝汤证。146条“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”太阳伤寒六七日的时候，正好是太阳病的自然病程结束了，邪气就会传经，传到哪一经呢，从临床症状来看，发热、微恶寒，是邪气还在表，表邪生重不重呢，不重，只是微恶寒。“支节烦疼”，支是四肢，节是关节，烦是什么意思？心烦，四肢关节心烦，这话通吗？烦是什么意思？支节疼这个好理解。“烦犹剧也”，这个话不是我说的，而是《周礼》郑玄注，郑玄注的是《周礼》，郑玄注这个烦字的时候说“烦犹剧也”，烦在这种特殊的语言环境中，它不当心烦讲也不当发热讲，而当剧烈，当“很”“甚”来讲，所以“支节烦疼”呢就是四肢关节剧烈的疼痛，这提示了风寒邪气侵袭四肢。风寒邪气侵袭四肢这个证候我们会在什么地方遇到呢，会在太阴病篇遇到，在太阴病篇有“太阴中风，四肢烦疼，脉阳微阴涩而长者，为欲愈”。什么叫太阴中风啊？是太阴系统被风邪所伤，伤到哪个部位呢，四肢烦疼，四肢剧烈的疼痛，四肢和脏腑相比，它属于表还是属于里呢？当然属于表，所以脉应当是浮的，因为四肢是表啊，正气抗邪于表，气血浮盛于外，脉应当是浮。“脉阳微阴涩而长者，为欲愈”，轻取，脉由浮而转微了，提示了邪气退，阴涩，沉取，阴脉是沉取，沉取由涩脉而转长，阴涩而长，沉取由涩而转长，提示了里气的恢复。脉由浮而转微，由沉取由涩而转长，提示了邪气退而正气复，所以这种四肢烦疼可以自愈，是在太阴病篇的一条。我们到太阴病篇还要详细的谈，你们在这里没有听太明白没有关系的。太阴病篇还有一条说：“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”，太阴里虚寒能够发汗吗？太阴里虚寒它能够脉浮吗？所以他这里所说的太阴病就是指的风邪侵袭四肢的，那种四肢烦疼这个证候，它叫太阴病，它叫太阴中风，四肢烦疼，脉浮者，可以发汗，用桂枝汤。由太阴病的这两条，我们来体会146条的“支节烦疼”，应当说这是风寒邪气侵袭四肢所造成的一种证候。
这样的话，我们把发热微恶寒可以看成太阳表证，我们把支节烦疼可以看作是太阴中风，这两个都需要用桂枝汤来治疗。“微呕”这是胆热犯胃，少阳热邪重不重，不重，只是轻度的呕吐，“心下支结”这是胆气内郁，因为少阳经的分支布于心下的，所以胆气内郁，气机不利，又是经腑同病，少阳邪气重不重？不重。所以这一条少阳邪气不重，太阳邪气不重，但它有一个很引起人们注意的四肢关节剧烈的疼痛，在《伤寒论》中把它叫做太阴中风，这个症状倒明显，所以这种情况下你光用小柴胡汤能解决少阳不和的问题，也可以解决上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解，也可以解决太阳的问题，但它不能够解决支节烦疼的问题，所以必须用小柴胡汤和桂枝汤合方，这就是柴胡桂枝汤。
我讲的和我们传统的说法有些不一样，我们传统的说法，忽略了支节烦疼这个症状，只是说发热，微恶寒，支节烦疼，是太阳表证，说太阳表证不重，可是我们在太阳病篇讲太阳表证的时候，从来没有提到过四肢关节剧烈的疼痛，这个症状呀，这个症状甚至作为一个病人的主诉症状，你能把它忽略成太阳表证轻的一种现象吗，所以不行。如果是太阳表证很轻的话，那我们通过和解少阳就可以解决这种太阳表证啊。我们前面还说了伤寒中风有柴胡证，但见一证便是，不必悉具，你在这里为什么要配合桂枝汤用呀。所以这一条，太阳、少阳的邪气都不重，只是因为有支节烦疼这个症状，光用小柴胡汤不能解决问题，所以必须要配合桂枝汤，因为桂枝汤它有疏通经络，缓急止痛的作用。它有桂枝、甘草疏通经脉，它有芍药和甘草缓急止痛。
柴胡桂枝汤这张方子是桂枝汤和小柴胡汤两个方子相合，并且减少用量，桂枝一两半，这个方子是三次治疗量，一次是用了8克，黄芩用了8克，人参一次用了8克，甘草一次用了5克，半夏在一次用了8克，芍药一次用了8克，大枣一次用了两枚，生姜一次用了8克，柴胡一次用了20克。所以柴胡还是个主要药，尽管它没有写在第一位。要求以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，这是三次治疗量，不过我刚才念的剂量是一次治疗量，《伤寒论》开的这个方子是三次治疗量。注意到没有，没有要求去滓再煎，所以它的主要目的不在于和解，凡是和解剂，都要求去滓再煎，这里的没有要求去滓再煎，它的主要目的不是和解，显然是通络止痛。
柴胡桂枝汤我们在今天临床上用于治疗什么症候呢？首先说，和小柴胡汤一样，各类发热性的疾病，伴有四肢关节剧烈疼痛的，光用小柴胡汤不行，要和桂枝汤一起用。各类消化系统的疾病，又伴有痹证的，伴有关节疼的，用柴胡桂枝汤很好，这是第二类。第三类，精神神经系统的疾病。
在过去，门诊经常见到一些老年妇女全身窜痛。我作为一个医生，什么地方疼呢，我就要去摸一摸。大夫，我这个疼你是摸不到的，一会儿胸疼，捶着捶着它就跑到肚子这里了，你按一按呢，它又跑到退上了。捏一捏呢，没准放个屁就不疼了。我说，那你这个病叫什么呀。她说大夫，我就是肝气窜的。肝气窜，这个病当然中医书的没有，西医书上也没有，是北京的老太太们自己起的名字。所以我一生气，这个疼就满身乱窜。开始用逍遥散没有效果，又用柴胡疏肝散，还没有效果。既然是肝气窜，我用疏肝的怎么能没有效呢？以后我就问刘老（刘渡舟），刘老说，嗨，这个方子最好的就是柴胡桂枝汤，因为已经有了疼痛了，就涉及到血脉不和的问题，不光是在气分，不光是气郁，所以你光疏气，效果并不好，你应当加一些活络脉的药，那就是柴胡桂枝汤，很好。用柴胡桂枝汤以后，这些肝气窜的老太太们都觉得吃这个方子很好，然后然后疼痛就减轻很多的。后来我看刘老师也经常用这个方子治疗肝气郁结，又伴有周身窜痛的证候。
我们再分析柴胡桂枝汤这张�