断学-第44部分

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　　　＇文獻別錄＇
　　　《丹溪心法．惡心》：〃惡心有痰、有熱、有虛，皆用生薑，隨症佐藥。……噁心，欲吐不吐，心中兀兀，如人畏舟船，宜大半夏湯，或小半夏茯苓湯，或理中湯加半夏亦可。又胃中有熱惡心者，以二陳湯加生薑汁炒黃連、黃芩各一錢，最妙。
　　　《明醫指掌》：蓋惡者，畏惡也，當作出聲。惡心者，想見飲食即有畏惡之心也。若作善惡之惡，則詞理不通矣〃（引自《雜病廣要》）。
　　　189．乾嘔
　　　＇概念＇
　　　乾嘔是指欲吐而嘔，無物有聲，或僅嘔出少量涎沫的症狀。
　　　《金匱要略》始有乾嘔〃之名。但《醫學入門》認為噦即乾嘔，〝噦即乾嘔，聲更重且長耳〞。《醫學舉要》則曰：〃乾嘔者，其聲輕短而小；噦者，其聲重大而長〃，指出二者症狀相似，僅輕重程度不同。《金匱要略》中所謂噦症，乃後世之呃逆。
　　　本症與呃逆、惡心、嘔吐應予區分。呃逆者，呃呃連聲，其聲短促；惡心者，欲吐不吐，泛泛然，無物無聲；嘔吐者，有聲有物；其與乾嘔之欲吐而嘔，有聲無物均不相同。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　胃熱乾嘔：乾嘔頻作，其聲洪亮，心下痞塞，口苦心煩，渴而欲飲，或兼有腹滿作痛，大便秘結，舌伲�紅赤，苔黃燥或少苔，茫龑嵈蠡蚣殧怠�
　　　胃寒乾嘔：乾嘔聲低弱，偶然嘔出少量涎沫，脘腹冷痛，或心下痞滿，不欲飲，便溏，氣短懶言，口淡不渴，舌伲�淡，苔薄白，茫�沉弦或細弱。
　　　肝鬱乾嘔：乾嘔聲音不揚，時作時止，每隨情志波動而發作，兼有胸茫麩�悶，迹�呆，舌伲�淡紅，苔薄白，茫�弦細。
　　　食滯乾嘔：乾嘔食臭，欲吐不能，胸痞厭食，脘腹脹滿，大便多穢臭，舌苔厚膩，茫�弦滑。
　　　鑒別分析
　　　胃熱乾嘔：當分虛實。外邪侵襲，由表入裏，客於陽明，邪從熱化，與榖氣相搏，逆而上衝，胃失和降，故乾嘔頻作，屬實證。若病後餘熱未盡，或铡�用燥藥，傷及胃陰，亦使胃氣不得和降而上逆，造成乾嘔，屬虛證。二者的鑒別要點：實證必見腹滿便秘，口渴引飲，苔燥茫�大。治宜清熱通腑，和胃降逆，方用眨�胃承氣湯加減。虛證則以舌紅少苔，茫�細數為依據。治宜養胃生津，和降衝氣，方用竹葉石膏湯加減。
　　　胃寒乾嘔：有虛實之分，實證乃外感寒邪，直中胃腑，或過食生冷，以致寒凝氣滯，胃失和降，引起乾嘔。虛證乃脾胃素虛，或過用寒藥克伐胃氣，以致脾胃虛寒，升降乖常，胃氣上逆而乾嘔，。二者的鑒別要點：實證必見脘腹冷痛，苔白，茫�沉弦。治宜溫中散寒，和胃降逆，方用半夏乾薑散加減，若吐少量涎沬，微感眩暈者，方用吳茱萸湯加減。虛證則以心下痞滿，兼見不欲食，便溏，氣短懶言，舌淡，茫�細弱為依據。治宜補牌益胃，降逆安中，方用理中湯加丁香、茯苓、半夏之類。
　　　肝鬱乾嘔：多因憂思鬱怒，肝氣鬱結，橫逆犯胃，以致胃氣失和而作乾嘔。病起於肝鬱，故常隨情志波動引發，肝失條達，故見胸茫麩�悶，肝氣犯胃，故不欲食，舌苔薄白，茫�弦細。其特點為：每次發病與情志因素有關，並伴有胸茫麩�悶，迹�呆，鬱鬱不樂等症。治宜舒肝理氣，和胃降逆，方用四七湯加減。
　　　食滯乾嘔：多因飲食不節，過食醇酒厚味，食滯胃脘，胃氣不得和降，氣逆上衝，遂致乾嘔。辨證要點：有明顯的傷食原因，症見乾嘔食臭，欲吐不能，脘腹脹滿，大便穢臭，常嘔出食物為快。治宜和冑理氣，消食導滯，方用保和丸加減。
　　　乾嘔主要是胃失和降，氣逆上衝所致，臨床當分清寒熱虛實，辨證論治，但總以和胃降逆為要。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《傷寒論．辨厥陰病茫�證并治》：〃乾嘔，吐涎沬，頭痛者吳茱萸湯主之。〃
　　　《醫學心俉》：〃嘔者．聲與物俱出。吐者，有物無聲。噦者，有聲無物，世俗謂之乾嘔。枺�垣以此三者，皆因脾胃虛弱，或寒氣所客，或飲食所傷，以致氣逆而食不得下也，香砂二陳湯主之〃。
　　　190．嘔吐
　　　＇概念＇
　　　嘔、吐、乾嘔（金元後醫籍中稱為噦）均為胃氣上逆所出現的症狀。《內經》、《傷寒論》、《金匱要略》等書曾將三者清楚分辨。《醫經溯洄集》謂：〃夫嘔者，枺�垣所謂聲物兼出者也。吐者，枺�垣所謂物出而無聲者也（語出《枺�垣試效方》）。至若乾嘔與噦，皆聲出而無物也。夫仲景以聲物兼出而名為嘔，以物出而名為吐，以聲獨出而名為乾嘔〃。故言吐者，有吐涎、吐濁唾（即痰）、吐酸水、吐苦水等等．均不必有嘔聲；若言嘔者，必聲物俱出，而後世嶇吐並稱者，亦即古謂之嘔，多指嘔吐出胃中食物而言。至若噦（乾嘔），則另立專篇論述。
　　　嘔吐與惡心二者臨床上往往並見，惡心可能是嘔吐的早期症狀，嘔吐多兼有惡心，但惡心者，卻未必嘔吐（惡心可參見該條）。
　　　本篇所討論的嘔吐是指嘔吐出胃中食物的症狀。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　外邪干胃嘔吐：或外感風寒，或感冒暑濕之氣。外感風寒者，嘔吐必兼發熱、惡寒、頭痛、身痛、舌苔白、茫�浮緊等症狀；感冒暑濕嘔吐者，必見發熱重，惡風或不惡風，頭痛、身重，脘悶惡心，舌苔白膩或黃，茫�浮而數等症狀。
　　　傷食嘔吐：嘔吐，脘胃脹滿，噯腐吞酸，厭聞食臭，惡食，惡心，每以嘔出為快，舌苔茫�象往往正常。
　　　胃寒嘔吐：若素體中焦陽虛，則飯後不久每反胃嘔吐，吐出物量不多，脘胃痞悶，每兼胃痛，噯氣，畏冷，形瘦肢困，舌淡，茫�弱。若因暴食生冷，則脘胃痛甚，嘔吐可先出清水，後則繼以所食食物，以吐出為快，苔茫�往往無明顯變化。
　　　胃熱嘔吐：嘔吐而兼吞酸、噯腐等症狀，並見口臭，脘悶、溲赤，便秘，舌苔黃或膩，茫�象弦或滑有力。
　　　胃陰虛嘔吐：嘔吐劇烈，先吐出食物，食物吐盡繼之清水，清水吐盡繼之膽汁，不能飲食，甚至水入即吐，口渴不能飲，咽乾、舌紅，茫�象細弱。
　　　肝胃不和嘔吐：常惡心噫氣，胸悶脘痞，嘔吐時作，但吐出物量不多，胸茫�痛疼，口苦，苔黃，茫�弦。若情緒波動時，則嘔吐症狀加重。
　　　鑒別分析
　　　外邪干胃嘔吐：外邪一指寒邪襲表，一為暑濕傷衛，前者為表寒實證，後者乃表熱實證。外感寒邪者，如《傷寒論．辨太陽病茫�證并治》所云：〃或已發熱，或未發熱，必惡寒，體痛，嘔逆，茫�陰陽俱緊〃，此嘔逆即嘔吐，乃寒邪外束肌膚，衛陽不得發越，氣無從外越而上壅，〃胃氣得寒則逆〃（《傷寒貫珠集》），治當辛溫解表，外寒解則嘔逆癒，方用麻黃湯等方加減。若暑濕傷衛者，則發熱而微惡風寒，因濕阻中焦，故嘔吐之外，必兼脘腹痞悶、迹�呆、身重、肢困、或口中甜膩，或大便溏泄，舌苔膩等症狀。治當疏散表邪，芳香和中化濕，方用藿香正氣散加減。
　　　胃寒嘔吐與胃熱嘔吐：二證一寒一熱。胃寒者，若素體中焦脾胃陽虛，病程長，為虛證；若因暴食生冷而重戕胃陽者，其發病急，病程短，多為實證。虛證者，形寒體瘦，脘胃疼痛，食欲減退，少氣乏力，大便溏泄，舌淡，茫�弱等一派脾胃虛弱之症。其嘔吐量少頻頻，遇寒則劇，得暖則緩；實證者，脘胃疼痛劇烈，嘔吐亦劇，以吐出為快，很少有其他兼症。其治療，均以溫胃散寒降逆為主，方用理中湯、附子理中湯、良附丸等加減。胃熱嘔吐，多得之飲食厚味，或嗜酒，濕熱內蘊中焦，嘔吐之外，當有吞酸、噯腐、口臭、脘悶、便秘、苔黃等胃熱表現，宜二陳湯加炒山梔、黃連、生薑。
　　　傷食嘔吐與肝胃不和嘔吐：傷食者，發病急，嘔吐而厭食，以吐出為快，治宜消導，方用保和丸、枳實導滯丸等加減。肝胃不和者，病程長，因肝鬱不舒，橫逆犯胃，嘔吐惡心頻頻，但症狀不甚劇烈，兼有胸悶、脘痞、茫�痛、口苦、茫�結等肝氣鬱滯症狀，治當疏肝和胃，方用小柴胡湯合左金丸加減。
　　　胃陰虛嘔吐：每發於熱病後期，胃陰不足，胃氣上逆作嘔；或經大手術治療後，陰液不足，胃中虛熱上逆而嘔；或劇烈嘔吐不癒，復傷胃陰，致使虛火上逆，嘔吐愈劇，甚至滴水不入。嘔吐之外，必見口乾欲飲，舌紅少津等症狀。治療以養胃陰降虛火為主，方用橘皮竹茹湯加黃連、竹瀝等。
　　　總之，嘔吐是可以出現於多種病證之中的臨床常見症狀之一。其暴病多實，而久病多虛。臨床所見〃胃寒者十有八九，內熱者十止一二〃（《景岳全書》），故其治療應以溫胃止嘔為常法，古稱生薑是嘔家拢�藥，多用之。此外尚有痰飲內停而致嘔者，當溫化寒飲，其嘔自除，方用旋覆代赭湯；尚有瘀血內阻而致嘔者，當以活血祛瘀為治，方用膈下逐瘀湯加減。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《沈氏尊生書．嘔吐噦源流》：〃嘔苦水則由邪在膽，膽上乘胃，故逆而吐膽汁，以致所嘔為苦水也（宜吳萸、黃連、乾薑、茯苓、黃芩）。嘔清水則渴欲飲水，水入即吐，名為水逆（宜神朮丸、五苓散）。吐涎沬則以脾虛不能約束津液，故涎沬自出（宜六君子湯加益智仁、生薑，或以半夏、乾薑等分為末）。……然而嘔吐又有總治之法（宜白豆蔻湯）〃。
　　　《丹溪心法．嘔吐》：〃大吐，渴飲水者即死，童便飲之，最妙'。
　　　191．吐血
　　　＇概念＇
　　　吐血，是指胃、食道出血，經口吐出，多挾有食物殘渣。
　　　《素問》和《臁畼小分蟹Q嘔血。《金匱》中稱吐血。明代《醫學入門》又分〃成盆無聲者，曰吐；成碗有聲者，曰嘔〃這種區分，並無實際意義。後世有的醫家將咳血混稱為吐血，更為不妥。因為吐血（嘔血）者，血來自於胃或食道；咳血者，則血來自於肺或氣管。吐血係血隨嘔吐物而出，出血量常較多，所謂〃成盆〃、〃成碗〃，且有胃氣上逆嘔吐表現；而咳血，則血常隨痰而出，痰與血混，並有肺氣上逆的咳嗽表現。咳與吐概念不同，可以鑒別，不可因血皆從口出，而予混同。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　胃熱熾盛吐血：突然吐血，量多色鮮紅或紫紅，夾有食物殘渣，吐前多伴有煩熱口渴，自覺胃脘有熱上衝，或胃脘疼痛，或胸脘痞悶，胃中嘈雜吞酸，或於酒食後誘發，大便秘結或解而不暢，色黑如漆，小便色赤，唇紅口臭，舌伲�紅，苔黃厚，茫�滑數。
　　　肝火犯胃吐血、吐血兼見心煩胸悶，善怒茫�痛，口苦或口酸，多惡夢，或見唇青，或頻作呃逆，舌伲�紅，苔黃，茫�弦數。
　　　胃脘血瘀吐血：吐血其色紫黑有瘀塊，伴胃脘刺痛，痛處固定，拒按，面色黯黑，口渴但欲漱水不欲咽，舌有紫斑，茫�弦澀
　　　陰虛火旺吐血：吐血反復不已，色紅量多，多伴有五心煩熱，口乾欲飲，乏力消瘦，面赤心煩，失眠，多夢，舌紅少苔，茫�見細數。
　　　心脾不足吐血：吐血纏綿不己，血色淡而不鮮，胃脘耄�痛喜按，面色（白加光）白，氣短神怯，四肢無力，驚悸少寐，飲食無味，時有大便色黑，或腹脹便溏，唇淡，舌伲�淡、少苔，茫�沉細或細澀。
　　　脾腎陽虛吐血：吐血反復發作，病程遷延，血色黯淡，伴見面色白息微，四肢厥冷，畏寒欲寐，大便溏薄，小便清長，舌伲�淡、苔薄白而滑，茫�沉微而遲或緩。甚則面赤如妝，喘促躁煩，但六茫�細微，四肢厥逆。
　　　鑒別分析
　　　胃熱熾盛吐血與肝火犯胃吐血：皆屬實熱證，病機為〃熱迫血行〃，正如《濟生方》所說：〃夫血之妄行也，未有不因熱之所發，蓋血得熱則淖溢，血氣俱熱血隨氣上，乃血衄也〃。但病因不同，前者多因平素嗜酒，或恣食辛辣煎炸肥厚之品，熱蓄於胃，酒熱戕胃，助火動血；或外傷暑熱，擾於營血，皆可導致積熱成火而迫血妄行。後者多由鬱怒傷肝，肝氣橫逆，鬱而化火，灼傷胃絡；或素有胃熱，復加肝鬱，肝經鬱火助長胃熱之勢，迫血妄行，均可導致吐血。《素問．舉痛論》〃怒則氣逆，甚則嘔血〃，即指此證。兩證的主要鑒別點是：前者，陽明實火症狀（煩渴引飲、口臭、便秘、茫�滑數等）突出；後者，以肝膽實火（口苦、口酸、茫�弦數）和肝氣橫逆（胸悶茫�痛、唇青、呃逆有聲）為特徵。治則，前者清泄胃熱、涼血止血，以三黃瀉心湯合四生丸為主力；後者以清肝涼血、鎮肝降逆為主，方用張錫純瀉肝降胃湯。
　　　陰虛火旺吐血與胃火、肝火吐血：三者吐血之病機均為熱迫血行，但一為虛火，一為實火，虛實證候不同。虛證多病程長，具有反復不已的特點；而實證多為突發勢急，病程短。虛證亦多由實證吐血反復發作不已而來，或因勞欲傷腎，酒色過度，損傷精血，致陰虛火動，虛火上浮，衝氣上逆，血隨虛火衝氣而妄行，發生吐血。恰如《明醫雜著》所云：〃人之一身，陰常不足，陽常有餘，況節欲者少，過欲者多，精血既虧，相火必旺，火旺則陰愈消，……吐血等症作矣〃。陰虛火旺吐血，多有腎陰不足的臨床特徵，如：潮熱，盜汗、腰痠，耳鳴，尺茫�不足，夢遺，舌伲�紅無苔等，尤以舌苔、茫�象、病程為鑒別要點。治療時，胃火、肝火為實火，可用寒涼直折，而陰虛火旺吐血，為無根之虛火，不可直折，應以滋水降火為法，方選六味地黃湯加阿膠、童便。清降不可過用寒涼，應兼顧其陰分，常選玄參、麥冬、藕汁、白茅根、生側柏葉汁、羚羊角之屬，雖清降而不損陰。且本證治療時，當注意季節變化對人體陽氣升動的影響，《王旭高醫案．吐血案》云：〃節屆春分、陽氣勃勃升動，血證際此，稍平復盛，良以身中之肝陽，應天時之陽氣上升無制，故又忽然大吐，急當休養其陰，兼以清降，所恐火愈降而陰愈傷耳〃。
　　　心脾不足吐血與牌腎陽虛吐血：前者多因思懀н^度傷脾；或勞倦不寐損傷心脾；或因嘔吐不止，胃氣大傷。脾主統血，脾氣虛則不能統攝血液，心主血茫�，心氣虛則主血無權，因而發生吐血。後者則多因前者病情遷延不癒積漸而來；或因素體陽虛，或色欲勞倦過度之人，損傷脾腎之陽，陽虛則不能攝血，故可發生吐血。脾氣虛不能統血之吐血與脾腎陽虛之吐血的臨床表現極其相似，鑒別之處是：前者以氣虛為主要見症，如氣短神怯，肢倦便溏等，而後者除具前者表現外，又兼見陽虛之象，如畏寒，四肢厥冷，小便清長，茫�遲等。若陽衰至極，陰寒內盛，格陽於上，則可出現頭面紅赤，喘促躁煩，六茫�細微等格陽虛火證。前者治以歸脾統血、益脾氣為主，可用歸牌湯；後者治當溫補脾腎、固陽攝血，常用黃土湯加減。
　　　胃脘血瘀吐血：此同胃熱熾盛，肝火犯胃之吐血，皆為實證吐血，但血瘀吐血無熱象。血瘀吐血可見口渴，正如《血證論．瘀血》篇所說：〃瘀血在裏則口渴，所以然者，血與氣本不相離，內有瘀血，故不得通，不能載水津上升，是以發渴，名曰血渴，瘀血去則不渴矣〃。此種瘀血之渴，並非因熱津傷，而是瘀血阻絡津不上承，亦不比胃熱熾盛之口渴引飲，而是〃但欲漱水不欲咽〃。血瘀吐血發生之因，多由跌扑挫肭，內臟出血，血不能隨經咝校�阻滯經茫龘p傷之處，常使吐血。《血證論．吐血》篇說：〃凡有所瘀，莫不壅塞氣道，阻滯氣機〃，氣機壅塞遂生氣逆，故瘀血隨上逆之氣妄奔外溢，而發生吐血；或實熱證（胃熱、肝火等）吐血，過用寒涼，造成血凝，瘀阻絡道；或氣虛血瘀，陽虛血寒，皆可形成血瘀。血瘀吐血的臨床特點是：血色紫挾有瘀塊，多伴胃脘刺疼，疼處固定、拒按，面色黯晦，舌多見紫斑，茫凉�。治以活血化瘀、止血降逆為主，力用化瘀止血湯。
　　　吐血一症，胃熱熾盛吐血與肝火犯胃吐血，血色鮮紅或紫紅，與陰虛火旺吐血之血色無大區別，所區別處，前者病程短，多突發暴作，而後者病程長，具反復發作不已，結合臨床其它兼證表現，足資鑒別。脾虛吐血與陽虛吐血，血色淡而不鮮，臨床表現又與實熱證迥然不同，不難鑒別。牌虛吐血，血色淡；陽虛吐血，血色黯淡，亦可區分。血瘀吐血、血色紫黑有瘀血塊、不同於各種出血。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《素問．至真要大論》：。太陽司天，寒淫所勝，……血變於中‥…‥民病厥心痛、嘔血、血泄、鼽衄〃。
　　　《臁畼校�玉版》篇：〃嘔血胸滿引背，茫�小而疾逆也〃。
　　　192．吐蚘
　　　＇概念＇
　　　蚘即蛔，吐蚘，係指蛔蟲從口中吐出。
　　　《內經》稱蛔蟲為〃長蟲〃，如《素問．咳論》曰：〃咳而嘔，嘔甚則長蟲出〃。《臁畼校�厥論》篇又稱蛔蟲為〝虫加有〞，並記載了其致病的症狀。《金匱要略》有吐蚘之稱。《證治準繩。稱為〃嘔蟲〃。
　　　腹內有蛔蟲，若胃寒或胃熱，或胃腸寒熱交錯等因素，則迫使蛔蟲從口中吐出。《景岳全書．嘔吐》曰：〃凡吐蚘者，必因病而吐蚘，非因蚘而致吐也，故不必治其蚘，而但治其所以吐則蚘自止矣〃。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　胃寒吐蛔：吐蛔，脘腹耄щ＇作疼，喜熱畏寒，口淡，四肢不溫，便溏。舌伲�淡苔白