断学-第47部分

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　　　胃陰不足胃痛：胃脘耄щ＇灼痛，口乾唇燥，嘈雜如铮�，或铮�而不欲食。可見乾嘔呃逆，甚則噎膈反胃。大便乾燥。舌紅少津，少苔或無苔，茫�弦細或兼數。
　　　肝鬱氣滯胃痛：主要臨床表現為胃脘脹滿攻衝作痛，連及兩茫�，胸悶痞塞，喜長嘆息，食少迹�呆，噯氣泛酸，或見嘔吐。大便不暢。舌苔薄白或薄黃，茫�弦。
　　　飲食積滯胃痛：胃脘脹滿，疼痛拒按，噯腐酸臭，惡聞食氣，惡心嘔吐，吐後痛減。大便不爽。舌苔厚膩、茫�滑。
　　　肝火燔灼胃痛：胃脘燒灼疼痛，痛勢急迫，疼痛拒按，喜冷惡熱、燒心泛酸，口乾口苦，甚則嘔吐苦水，或兼見吐血、便血。煩躁易怒，便秘溲赤。舌紅苔黃，茫�弦數。
　　　瘀血留阻胃痛：胃脘疼痛如針刺或刀割，痛有定處而拒按，可兼見吐血便黑。舌伲�紫暗或有瘀斑，茫凉�。
　　　寒邪犯胃胃痛：胃脘痛疼較甚，得溫痛減，痛時常兼惡寒，或嘔吐白沬，口不渴或喜熱飲。舌苔白，茫�緊。
　　　鑒別分析
　　　脾胃虛寒胃痛與寒邪犯胃胃痛：皆屬寒證，疼痛可得熱而減輕，但有虛實之別。前者多由素體氣虛或久病脾胃虛弱，中陽不振，寒從內生，胃失溫養。其疼痛特點為胃痛耄щ＇，得按則減，舌茫�呈虛寒之象。治宜溫養脾胃，方用黃耆建中湯加減；如中氣下陷用補中益氣湯；寒甚用附子理中湯；嘔血、便血用歸脾湯或黃土湯加減。後者多由寒從外侵，內犯脾胃，且有感受寒冷或恣食生冷的病史，胃痛暴作，病程較短。其疼痛特點為胃脘絞痛，痛勢較劇，苔白茫�緊呈寒實之象。治宜溫胃散寒，方用良附丸加味。
　　　肝火燔灼胃痛與胃陰不足胃痛：皆屬熱證。可貝口乾、便秘，舌紅、茫龜档戎ⅰ５�病因病機亦有不同，前者或由肝鬱氣滯胃痛轉化而來，多由情志不遂，肝氣朦結，鬱久化火，肝火犯胃；或因嗜食辛辣、肥甘厚味及過用溫熱藥物，蘊成內熱；或感受六淫之邪，化熱內傳胃腑，熱壅茫�絡，氣血失眨�，發為胃痛。後者多由胃病遷延日久，損及陰血；或熱病耗傷胃陰所致。其辨證要點，肝火燔灼胃痛因火性急迫，故胃痛發作較急，痛勢甚劇，常兼口渴引飲，面紅目赤，呼吸氣粗等實熱症象，治宜泄熱解鬱，方用清熱解鬱湯加減。胃陰不足胃痛，因陰津虧損，胃失濡養，茫�絡拘急不舒所致。故胃痛耄щ＇，痛勢較緩。常兼見口乾不欲飲，手足心熱，舌紅少苔或光紅無苔、茫�細等陰虛症象。治宜和胃益陰，佐以理氣，方用麥門冬湯合一貫煎加減。
　　　肝鬱氣滯胃痛與瘀血留阻胃痛：皆屬實證。導致氣滯的原因主要是七情內傷，肝氣鬱結，橫逆犯胃，胃失和降，氣機阻滯，不通則痛，痛無定處，其特點為痛而兼脹，並伴有胸茫�脹滿，噯氣等症。氣滯不癒，久必及血，或胃痛遷延損傷絡茫�，瘀血留阻。因而痛處固定不移，其特點為痛如針刺，並伴有嘔血便黑，舌紫等症象。臨床上應結合症情，辨證施治，肝鬱氣滯宜疏肝理氣和胃，方用柴胡疏肝散加減；瘀血留阻宜活血化瘀通絡，方用失笑散或膈下逐瘀湯加減。
　　　飲食停滯胃痛：亦屬實證，主要臨床表現為胃脘脹痛，噯氣嘔吐，嘈雜泛酸，多有暴飲暴食的病史。食滯與氣滯胃痛的辨證要點：前者胃脘脹痛拒按，兼見惡食、噯氣腐臭或酸腐、舌苔厚膩等傷食症狀。後者胃痛連及兩茫�，或兼胸茫�脹悶不舒等氣機失眨�症狀。且胃痛每於情志不舒時發作或加重，噯氣泛酸，而無腐臭氣味，亦無厚膩舌苔等。飲食停滯胃痛，治宜消食導滯，方選保和丸加減，或用小承氣湯加木香、香附以通泄胃腑。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《醫學正傳．胃脘痛》：〃古方九種心痛，……詳其所由，皆在胃脘，而實不在於心〃。
　　　《壽世保元》：〃胃脘痛者，多是縱恣口腹喜好辛酸，恣飲熱酒煎（火加尃），復食塞涼生冷，朝傷暮損，日積月深，自鬱成積，自積成痰，痰火煎熬，血亦妄行，痰血相雜，妨礙升降，故胃脘疼痛，吞酸噯氣，嘈雜惡心，皆噎膈反胃之漸者也〃。
　　　《雜病源流犀燭．胃病》：〃胃痛，邪干胃脘病也。胃稟衝和之氣，多氣多血，壯者邪不能干，虛則著而為病，偏寒偏熱，水停食積，皆與真氣相搏而痛。惟肝氣相乘為尤甚，以木性暴，旦正克也〃。
　　　201．臍腹痛
　　　＇概念＇
　　　臍腹痛，係指臍周圍部位的腹部疼痛。
　　　本症《內經》稱為〃環齊而痛〃。《傷寒論》、《金匱要略》均稱〃繞臍痛〃。《張氏醫通》等書則稱為〃當臍痛〃。後世則稱為臍腹疼痛。
　　　臍腹痛與小腹痛、少腹痛等皆屬於腹痛範圍，因其疼痛發生的具體部位不同，症狀名稱各異：痛於臍周者，稱為臍腹痛；痛處在臍下者，稱為小腹痛；痛於臍下兩側者，稱為少腹痛，臨床宜相鑒別。婦人腹痛與胎、產、經、帶有關者，請參見婦科有關條目。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　寒凝積冷臍腹痛：臍腹卒然而痛，疼痛劇烈，無有休止，得溫稍減，不思飲食，腸鳴腹冷，大便泄瀉或秘結不通，甚則手足厥冷，舌伲�淡或青，苔白潤，茫�沉緊而遲。
　　　脾腎陽虛臍腹痛：臍腹冷痛，其勢綿綿，時輕時重，喜溫喜按，遇冷加重，神疲倦怠，畏寒肢冷，大便溏薄，舌伲�淡，舌苔薄白，茫�沉細弱。
　　　陽明熱結臍腹痛：腹痛繞臍，滿硬拒按，日哺潮熱，手足濈然汗出，大便秘結，或見下利稀水，小便短赤，舌伲�紅，舌苔黃厚而燥，茫�沉滑而數。
　　　腸胃氣滯臍腹痛：臍腹疼痛，脹滿不舒，脹痛隨矢氣而稍減或臍腹部有氣瘕攻動作痛，情志不舒則疼痛加重，不欲飲食，舌苔薄白，茫�弦滑。
　　　濕熱蘊結臍腹痛：臍腹疼痛，痛則欲瀉，下而不爽，裏急後重，大便粘稠臭穢，兼夾膿血，口苦而乾，不欲飲水，舌伲�暗紅，舌苔黃膩而厚，茫�滑數。
　　　傷食積滯臍腹痛：臍腹疼痛，噯氣泛惡，不思飲食，或大便泄瀉，所下多為未消化食物，氣味酸臭，瀉後痛減，舌苔根部厚膩，茫�滑。
　　　蛔蟲內擾臍腹痛：臍腹疼痛，陣作無時，發則疼痛劇烈，或可見腹部積塊突起，痛止則一如常人，面黃形瘦，時吐清水，或寐而齘齒，或嗜食異物，或層面有蟲斑，或有便蟲史，疼痛時茫�弦，或沉伏。
　　　鑒別分析
　　　寒凝積冷臍腹痛與脾腎陽虛臍腹痛：二者皆為寒痛，而前者為實證，後者屬虛證。前者多由脾胃素弱，風寒之邪侵襲臍腹，或飲食不慎，過食生冷，致寒凝積冷於腸胃，中陽被遏，氣機阻滯，不通則痛。後者常因脾陽久衰，累及腎陽，或腎陽虛虧，火不生土，脾腎兩虛，寒從中生而致。二者的鑒別要點是：前者臍腹疼痛暴起，痛勢劇烈，痛不休止，後者是臍腹疼痛漸來，其痛綿綿，時輕時重，且多兼見神疲倦怠，畏寒肢冷，大便溏薄等牌腎陽虛之象。寒凝積冷臍腹痛，治宜溫中散寒，理氣止痛，方選天台烏藥散加乾薑、肉桂之類；大便秘結不通者，可用溫脾湯加減。脾腎陽虛臍腹痛，治宜補益脾腎，溫陽止痛，酌用附子理中丸，或理陰煎加肉桂、白芍。
　　　陽明熱結臍腹痛與腸胃氣滯臍腹痛：二者皆為實證，前者為有形之熱結，後者是無形之氣聚。前者係由感受外寒，入裏化熱，或溫熱之邪傳中，熱灼津傷，邪熱與大腸之糟粕互結而致。其辨證要點為腹痛繞臍，甚則滿硬而拒按，大便秘結不行，或熱結旁流，臭穢異常。後者多因脾胃呋�失司，氣機升降受阻，氣滯於內，鬱結不通，不通則痛。其辨證要點為臍腹疼痛必兼脹滿，甚則有氣瘕攻動，得矢氣下行則痛減，情志變化常致疼痛加重。兩證比較，前者是熱結之象，腹痛繞臍而硬滿拒按，日哺潮熱，手足汗出，大便秘結，或熱結旁流，即陽明腑實證；而後者為氣滯之候，腹痛環臍，脹滿因矢氣而減，甚則有氣瘕攻動，疼痛與情志變化有關。陽明熱結臍腹痛治以清熱瀉下法，酌選眨�胃承氣湯、大承氣湯、小承氣湯；腸胃氣滯臍腹痛治宜降氣散結，眨�中止痛，可選用五磨飲子化裁。
　　　濕熱蘊結臍腹痛與傷食積滯臍腹痛：二者都是實證，其臨床表現疑似較多，容易混淆。濕熱蘊結臍腹痛為濕熱下迫大腸，故臍腹絞痛，熱迫則裏急，濕滯必後重，大便下而不爽，臭穢粘膩，兼夾膿血。傷食積滯臍腹痛即《素問．痹論》所謂〃飲食自倍，腸胃乃傷〃所致。食物積滯初在胃脘，繼至大腸，故臍腹疼痛，大便泄瀉，而所下多夾雜未化之食物，氣味酸腐，瀉後積去，則疼痛稍減。二者皆有臍腹疼痛，大便不眨�的共同表現，但前者裏急後重，多夾膿血，所下臭穢；後者瀉後痛減，多夾完榖，氣味酸臭。其治療，前者清濕熱，理氣血以止痛為主，方用芍藥湯加減；後者當消積導滯，積滯除而痛自止，可用木香檳榔丸、枳實導滯丸化裁。
　　　蛔蟲內擾臍腹痛：飲食不潔，濕熱蘊積生蟲，蟲居腹中，蟲動則痛作，蟲靜則痛止，故臍腹疼痛陣作，時作時止。其特點為蟲積則腹見積塊，蟲散則積塊消失；痛作則劇不可忍，痛止則一如常人。並見嘔吐清水，寐而齘齒，嗜食異物，唇面蟲斑，大便下蟲等皆是其特殊表現。其治療，如疼痛發作，則宜安蛔止痛，用烏梅丸加減；疼痛停止，則宜驅蛔殺蟲，用化蟲丸治之。總之，臍腹痛為臨床常見症狀之一。辨證之法，大抵以疼痛喜按為虛，不可按為實；伴有便秘燥結者為熱，兼有便溏肢冷者為寒；傷食者大便酸臭，瀉下完榖；蟲積者腹痛劇烈，止如常人；痛而且脹則為氣滯，便下膿血多為濕熱。臨證抓住疼痛的性伲�，並與舌、茫�及兼症互參，則可鑒別。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《類證治裁．腹痛》：〃當臍（病字旁加ㄎ）痛，審係肝牌絡血瘀結，失笑散加歸鬚、桃仁、（艸加韭）汁。若腎虛任茫秊椴。�六味丸加龜板〃。
　　　202．小腹痛
　　　＇概念＇
　　　臍下正中部疼痛謂之小腹痛。小腹痛是較常見的內科症狀，多與腎、膀胱、小腸等病變有關。
　　　在古典醫籍中本症很少單立條目，而多見於〃腹痛〃（如《醫學正傳》）、〃心腹痛〃（如《景岳全書》）等篇目之下，或散見於癃椋А⒘茏C等疾病之中。
　　　《傷寒論》中所說的〃少腹急結'、〃少腹裏急〃及《金匱要略》中所說的〃少腹弦急〃，實則指小腹部拘急疼痛，當屬於本症的範疇。而外感風寒所致的膀胱蓄水證，則以小便不利、小腹脹滿為主，多無明顯疼痛，不屬於本症的範疇。
　　　胞宮及沖任二茫�的病變，多可見小腹疼痛，並兼見月經不眨�、痛經、經椋А�帶下等症，屬於婦科範疇。《雜病源流犀燭》中所說的〃沖疽〃，亦〃發於小腹〃，〃疼痛寒熱〃，〃如掌而熱〃，〃亦或煟�赤微模Аǎ瑢凫锻饪乒犥P。本篇均不作討論。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　膀胱濕熱小腹痛：小腹脹滿痰痛，小便量少、色赤，或血尿，尿時灼熱疼痛，甚或淋椋Р煌ǎ�小腹拘急，口渴，便秘，舌紅苔黃，茫龜祷蚣殧怠�
　　　膀胱阻滯小腹痛：所謂膀胱阻滯者，或濕熱、（膀胱濕熱小腹痛）或氣滯、或瘀血、或砂石等所致。氣滯者，小腹脹痛，胸脹茫�痛，尿後小腹疼痛，茫�弦；瘀血者，小腹痛甚，或拘急，尿血；砂石阻滯者，小腹痛，痛掣陰部，疼痛甚劇，尿血，若尿出砂石，則諸症頓癒。
　　　下焦虛寒小腹痛：小腹耄�痛，時輕乍重，腹冷，甚或其涼如冰，雖盛夏而不溫，遇寒則重，得暖則舒，形寒肢涼，唇淡口紅，小便清長，或餘瀝不盡，舌淡苔白，茫�象沉細。
　　　鑒別分析
　　　膀胱濕熱與下焦虛寒小腹痛，前者為熱實證，後者為虛寒證牓胱濕熱者，濕熱結於膀胱，其發病急，小腹脹滿疼痛甚或拘急，小便赤，尿時灼痛，口渴，便秘，苔黃、茫龜档龋�均一派熱象之徵，治當清利下焦膀胱濕熱，濕熱去則小腹疼痛亦隨之而癒，方用八正散加減。下焦虛寒者，其病因為下焦陽虛，陽虛則寒，病非得之一日，其表現為小腹耄�痛，且小腹冷如冰，形寒肢涼，畏冷喜暖，小便清長或餘瀝不盡，舌淡、茫�細等一派虛寒之象，治當溫補下焦，俾使元陽充足，則虛寒除而腹痛癒，方用右歸丸加減。
　　　膀胱阻滯小腹痛：有濕熱、氣滯、瘀血、砂石之分，濕熱者已如前述。氣滯小腹痛者，則脹重於痛，以脹為主，且伴有茫�肋疼，小腹疼痛多出現於排尿之後，小便排出不暢，但無明顯偏熱、偏寒形跡，此乃氣機不暢所致，治當利氣疏導，方用沉散加減。瘀血小腹痛者，小腹脹痛，痛甚於脹，甚者痛如針刺，小腹拘急，或血尿，治當通利活血，方用桃核承氣湯、或抵當湯（丸）加減。砂石阻滯小腹痛，紋痛如割，或掣及腰痛，或牽及會陰，血尿明顯，治當通淋下石，方用排石湯加減。
　　　總之，小腹痛與少腹痛二症臨床往往無明顯區別，小腹痛大致多與膀胱、子宮有關。臨床雖有虛實寒熱之辨，但終以熱證、實證為多，而虛證、寒證為少。《張氏醫通》云：〝小腹痛滿有三，皆為內有留著，非虛氣也〃。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《景岳全書．雜證謨》：〃下焦小腹痛者，或寒，或熱，或食，或蟲，或血，或氣逆，皆有之。凡椋ЫY者，利之、下之。當各求其類而治之〃。
　　　203．少腹痛
　　　＇概念＇
　　　臍下偏左或偏右處疼痛謂之少腹痛，多與肝經病變有關。
　　　《傷寒論》及《金匱要略》中所說的少腹痛，實指小腹部疼痛而言，應加以注意。
　　　在古典醫籍中，本症多與小腹痛混為一談而見於〃腹痛〃篇目之下，或見於疝氣等疾病之中，至於腸癰之腹痛，本節不予討論。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　寒滯肝茫�少腹痛：少腹疼痛牽引睪丸，墜脹劇痛，或兼陰囊收縮。其痛為逢寒益甚，得熱稍舒。常兼面色（白加光）白，形寒肢冷，舌苔白滑，茫�沉弦或遲等症象。
　　　肝氣鬱結少腹痛：少腹氣滯不舒，痛引陰睪，其痛時緩時急，時作時止，每因情志潡動或過勞而發；或見少腹及臍旁左右扛起，聚散無常，時兒脹痛甚則劇痛難忍，按之尤甚。每兼兩茫�脹痛，胸悶太息，腹痛泄瀉，急躁易怒等症。舌苔薄白，茫�弦或沉。
　　　大腸濕熱腹痛：少腹疼痛，下痢膿血，裏急後重，口渴欲飲，舌紅苔膩微黃，茫�滑數。
　　　下焦虛寒少腹痛：少腹綿綿作痛，常以左側少腹疼痛為甚，面色（白加光）白，倦怠乏力，形寒畏冷，手足不溫，兼見嘔吐或下利等症。舌淡苔白，茫�弦遲。
　　　鑒別分析
　　　寒滯肝茫�與下焦虛寒少腹痛：二者均為寒性少腹疼痛，但有在經在臟之不同。寒滯肝茫�，肝之經茫�絡陰器抵少腹，故其特點是少腹疼痛牽引睪丸；下焦虛寒，其疼痛不伴有睪丸疼痛，而是兼見嘔吐下利等症。前者為實寒，故疼痛較劇，按之益甚；後者是虛寒，故痛勢綿綿，得按痛減。前者治宜溫散肝經之寒，方用當歸四逆湯加吳萸、生薑；後者治宜溫散肝臟之寒，方用吳茱萸湯。
　　　肝氣鬱結與寒滯肝茫�少腹痛：二者病位均在於肝經，且均為實邪所犯，故其疼痛均可牽引睪丸，且疼痛較劇。所不同者，前者為氣滯，故疼痛時緩，每因情志激動而發，並多兼見兩茫�脹痛，胸悶太息等肝氣鬱滯症狀；後者為寒邪所犯，故疼痛得熱稍緩，且伴有面白肢冷，畏寒踡縮，舌苔白滑，茫�沉遲等一派寒症，前者治宜疏肝理氣，方用柴胡疏肝散與川楝子散合方；後者治宜溫中暖肝。
　　　大腸濕熱少腹痛：大腸濕熱可致右側少腹疼痛，按之尤甚，可有下痢膿血或名為厥陰下利。其病勢較急，疼痛較劇。因其為濕熱交阻，致血行瘀滯，故腐為膿血，可見小便短赤，舌苔黃膩，茫�滑而數等濕熱症狀。治宜清熱利濕活血止痛，方用白頭翁湯加減。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《素問．玉機真臟論》：〝病名日疝瘕，少腹冤熱而痛，出白，一名曰蠱〃。
　　　《雜病源流犀燭》：若少腹痛，疝病為多。然有不盡由於疝者，其為症可辨。如痛而喜按，虛也；痛不可按，實也；痛而小便不利，濕也；痛而脹急，小便反利，死血也；痛連陰莖，按之則止，肝血虛也；痛如絞急，不可忍耐，小便如淋，諸藥不效，酒欲過度也；痛而按之有塊，時脹悶，其痛處不移，瘀血已久也。
　　　204．腹中痞塊
　　　＇概念＇
　　　腹中痞塊即腹內模�塊。
　　　腹中痞塊屬於癥瘕積聚病症範圍，根據模�塊發生的部位及其活動與否，在《內經》中有不同的稱謂。發生於腹部心下（上脘）、臍腹、少腹的稱〃伏梁〃（《腹中論》、《邪氣臟腑病形》），若發生於協下，則稱〃息積〃、〃肥氣〃（《奇病論》、《邪氣臟腑病形》），因這類模�塊比較明顯，往往〃上下左右皆有根〃，或〃若覆杯〃，且推之不移，稱為積或癥。若發生於少腹稱〃（虎去几加必）（伏）瘕〃、〃腸覃〃（《氣厥論》、《水脹》），如為婦人少腹模�塊，則稱。瘕聚〃、〃石瘕〃，這類模�塊臨床多不明顯，且推之可以活動，間或也有異常模Т笳撸�稱為瘕或聚，腹中痞塊可分為兩類，一類是形跡明顯而推之不移的積、癥，一類是形跡不甚顯著而�