断学-第53部分

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　　　寒濕鬱滯小便黃赤：小便黃赤如茶，但量不短少，面色晦暗，身目俱黃，神疲肢倦，迹�呆腹脹，形寒畏冷，大便不實，舌淡苔白膩，茫�濡緩。
　　　膀胱濕熱小便黃赤：小便短黃或短赤，常兼尿頻、尿急、尿痛、或見小便不通，小腹疼痛或脹痛，口苦咽乾，渴不欲多飲，舌紅苔黃，茫�滑數。
　　　陰虛內熱小便黃赤：小便短黃有灼澀感，頭暈耳鳴，咽乾，午後潮熱，五心煩熱，腰膝痠軟，夢遺滑精，舌紅少苔，茫�細數。
　　　鑒別分析
　　　心經熾熱小便黃赤與胃腸實熱小便黃赤：皆為裏熱實證。心經熾熱小便黃赤因於情志失眨�、過食辛燥引火之物，致心火熾盛或濕熱之邪內陷心包，心火移熱於小腸，泌別失職而小便短赤。胃腸實熱小便黃赤因外邪入裏化熱或嗜食辛辣厚味，熱毒積於腸胃，累及膀胱而致小便短赤。前者可伴見心煩易怒、舌尖紅赤甚或起刺，排尿時多有熱澀感；後者因胃熱熾盛而伴見口臭牙痛，邪熱結於大腸則有便秘、腹滿疼痛拒按。心火熾盛小便黃赤治以清心瀉火，方選導赤散，如神識不清者，須加以清熱開福В�以清宮湯送服安宮牛黃丸。胃腸實熱小便黃赤須區分熱邪在胃在腸，前者以清胃散清胃瀉火，後者以大、小承氣湯瀉熱攻下。
　　　肝膽濕熱小便黃赤與寒濕鬱滯小便黃赤：二證因肝膽受邪導致小便黃赤，並兼見身目發黃，然一為陽證，一為陰證。肝膽濕熱小便黃赤因濕熱內襲肝膽，或由脾胃濕熱久稽移於肝膽，疏泄不暢，下注膀胱，故尿赤而短。寒濕鬱滯小便黃赤因寒濕內蘊，脾陽受損，氣機鬱滯，濕邪受阻，故尿色暗黃。鑒別要點在於：前者屬陽證，具口乾口苦、茫�肋疼痛、寒熱往來，起病急，病程短；後者屬陰證，伴有面色晦暗、神疲肢倦、迹�呆腹脹等症，起病緩而病程長。肝膽濕熱小便黃赤治宜清瀉肝膽、泄熱利濕，方選龍膽瀉肝湯加減。寒濕鬱滯小便黃赤治以溫中健脾、袪寒化濕，茵陳朮附湯加味。
　　　膀胱濕熱小便黃赤與陰虛內熱小便黃赤：二者均為下焦病變。膀胱濕熱小便黃赤因濕熱內侵或嗜食辛熱肥甘，濕熱內阻，鬱而化熱，屬實證，故有口苦咽乾、渴不欲飲等兼症。陰虛內熱小便黃赤因素體陰虛，久病傷陰，房室不節或過服溫燥而傷陰，陰虛生內熱，屬虛證，故有頭暈耳鳴、午後潮熱、五心煩熱等表現。鑒別要點在於：前者膀胱濕熱蘊結，氣化失司，故小便短赤兼見尿頻、尿急、尿痛、小腹疼痛等症；後者尿呈短黃，僅有輕度灼熱感，伴見耳鳴、五心煩熱、腰膝痠軟等症。膀胱濕熱小便黃赤治宜清利濕熱、通利小便，方選八正散。陰虛內熱小便黃赤治以滋陰降火，方選知柏地黃丸。
　　　小便黃赤為臨床常見症狀，可見於多種病證之中，雖非主症，但細察小便色量的變化，對辨證頗有裨益。如證屬裏熱，常見小便黃赤，熱重則為短赤或黃褐色。如尿色深如濃茶並伴身目發黃者，則應考懀У近S疸症，其尿短而熱者多為肝膽濕熱，反之為寒濕阻滯。此外，夏令又有濕熱互結，內阻中焦，致小便黃赤，可根據身熱不揚、脘痞嘔惡、大便溏而不爽等表現辨之，治療須清熱化濕、理氣和中，可用五氏連朴飲加減。外感風熱犯肺，熱結傷津，亦可導致小便黃赤，則須清熱利尿，可選清燥救肺湯化裁。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《景岳全書．淋濁》：〃若溺之黃赤者，此固多有火證，然必赤而痛澀，及別有火茫�火證，方可以火證赤濁論治。若或以勞倦過傷，或以久病，或以酒色耗傷真陰，或以素服清涼等藥，愈服愈赤，愈見短少，而且無痛澀等證者，此係水虧液涸，全非赤濁之此。經曰：中氣不足，溲便為之變，即此類也。但當溫補下元，使之氣化，水必自清，切不可因小便黃赤，一概皆從火治〃。
　　　221．小便渾濁
　　　＇概念＇
　　　小便渾濁，簡稱尿濁，又叫溺濁，指尿液渾濁不清，而排尿時並無尿道澀痛的症狀。尿濁而色白如泔潱�者稱為白濁，初尿不渾，留置稍長，沉澱呈積粉樣者亦屬本症。
　　　《素問．至真要大論》稱〃溺白〃。《諸病源候論．虛勞病諸候》稱〃白濁〃》《丹溪心法》分為〃赤、白濁〃。《景岳全書》稱〃遺濁〃、〃便濁〃。《類證治裁．淋濁》則稱〃溺濁〃。《雜病源流犀燭》稱〃二濁〃。
　　　本症不同於小便疼痛。小便疼痛時亦常兼小便渾濁，但以排尿疼痛為主症。本症則排尿時不感尿道疼痛，或僅有輕度熱澀疼痛。
　　　小便出血致尿液渾濁者與本症性伲�不同，小便挾清所致尿液渾濁亦不屬本症。可參閱尿血、小便挾精條。
　　　古代醫家對白濁概念理解不一。有指本症者，亦有指小便挾精者，或為此二證之總稱，歷代文獻尚有赤濁之稱，實指精濁或尿血，不在本症範圍。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　下焦濕熱尿濁：小便渾濁如米泔，時夾滑膩之物，或小便黃赤而渾濁不清，常有尿頻尿短，排尿時有熱澀感，或伴輕度疼痛，兼見胸滿脘悶，口渴不欲多飲，舌紅苔黃膩，茫�滑數或濡數。
　　　腎陰虧虛尿濁：小便渾濁如泔潱�，尿量不多，兼見頭暈耳鳴耳聾，咽乾，顴紅盜汗，骨蒸勞熱，腰膝痠軟，大便乾結，舌紅苔薄，茫�細數。
　　　腎陽虛衰尿濁：小便渾濁，尿頻數清長，伴面色淡白，精神萎靡，腰背痠冷，四肢不溫，陽萎，舌淡苔白，常有齒痕，茫�沉弱。
　　　脾虛氣陷尿濁：小便渾濁日久不癒，或尿時不甚渾濁而沉澱呈積粉樣，尿有餘瀝，兼見面色萎黃，體倦神疲，迹�食減少，少腹墜脹，大便溏薄，舌淡苔白，茫�虛無力。
　　　脾腎兩虛尿濁：小便渾濁，尿頻數清長，頭暈耳鳴，面色萎黃，迹�食減少，氣短神疲，肌肉消瘦，四肢不溫，腰腿痠軟，舌淡苔白滑，茫�虛緩。
　　　鑒別分析
　　　下焦濕熱尿濁與腎陰虧虛尿濁：二者皆由膀胱蓄熱，氣化失司所致，但一為實熱，一為虛熱。下焦濕熱尿濁因多食肥甘，嗜酒過度，釀濕生熱；或濕熱外邪注於下焦而成此證。下焦濕熱影響膀胱氣化，泌別失職，脂液下流，故小便渾濁如泔潱�，或夾有滑膩之物；或小便短赤，伴尿頻、尿急、尿痛。腎陰虧虛尿濁，因素體陰虛，或熱病傷陰，陰虛內熱，熱移膀胱，氣化失司，清濁不分，故小便渾濁如米泔，或小便黃赤，但尿頻、尿痛少見。下焦濕熱尿濁常兼見胸滿脘悶，口渴不欲多飲，舌紅苔黃膩，茫�滑數或濡數等濕熱內蘊之象，治宜清利濕熱，泌別清濁，方選程氏萆（艸加解）分清飲。腎陰虧虛尿濁則常兼見頭暈耳鳴，顴紅盜汗，虛煩不寐，腰膝痠軟等陰虧火旺之徵，治宜滋陰降火，泌別清濁，方選知柏地黃丸加萆（艸加解）。
　　　腎陽虛衰尿濁與脾虛氣陷尿濁：二者均呈尿頻量多，屬虛寒證，鑒別點為：前者的病變以腎陽虛為主，因腎陽虛衰，膀胱泌別失職，脂液失約，故小便渾濁，但色淡不濃。多見於年高體弱者，常兼有面色淡白或晦黑，頭暈耳鳴，精神萎靡，四肢不溫，陽萎，腰膝痠軟等症。後者的病變以脾氣虛為主。因勉力勞累，思懀н^度，飲食不節等損傷脾陽，脾虛氣陷，約束無力，精微下流，故小便渾濁，排尿時雖尿液渾濁不甚，然靜置後常有積粉樣沉澱，勞累後症狀加劇，常兼有迹麥p便溏，少腹墜脹，或伴脫肛等症。腎陽虛衰尿濁，治宜溫腎固澀，方選右歸丸加補骨脂、五味子。脾虛氣陷尿濁治宜補中益氣，方選保元湯酌加芡實、升麻，或用補中益氣湯化裁。
　　　脾腎兩虛尿濁：脾不升清，腎失封藏，牓胱失約導致小便渾濁。其特點是：兼有脾虛氣陷尿濁和腎陽虛衰尿濁的臨床表現，證候較為復雜，可見體倦神疲，少腹墜脹，迹麥p便溏及頭暈耳鳴，腰膝痠軟，陽萎等症。治宜健脾補腎並重，方選補中益氣湯合無比山藥丸。
　　　小便渾濁一症，虛實皆有，實證因於濕熱，病在膀胱，尿濁而濃，或伴尿頻、尿痛；虛證多責之牌、腎，尿濁不濃，少見尿痛。此外，尚有因少腹瘀血內結，影響牓胱氣化，清濁不分而尿濁者，常伴小便疼痛，小便不通或尿血，尿液紫黯渾濁，少腹脹痛，舌黯而見於瘀點。治宜溫陽化瘀，方選少腹逐瘀湯加木通、金錢草。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《丹溪心法．赤白濁》：〃胃中濁氣下流，為赤白濁。用二陳加柴胡、升麻、蒼朮、白朮。……胃中濁氣下流，滲入膀胱、青黛、蛤粉〃。
　　　《醫學入門．赤白濁》：〃赤者，血分濕熱甚，心與小腸主之，導赤散、四物湯加樗白皮、青黛、滑石。白者，氣分濕熱微，肺與大腸主之，清心蓮子飲，或五積散合四君子湯〃。
　　　《類證治裁．淋濁》：〃肥人多白濁，係濕痰，二朮二陳湯。瘦人多赤濁，係肝火，龍膽瀉肝湯〃。
　　　222．小便清長
　　　＇概念＇
　　　小便清長，指尿液澄清而量多。《諸病源候論．小便病諸候》稱之為小便利多〃。
　　　小便頻數是指小便次數增多，但尿色可清可濁，尿量可多可少，與本症不同，但二症常可並見。小便清長亦常見於下消病中，因與口渴同見，請參見口渴條。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　腎陽不足小便清長：小便清長而頻數，兼見面色（白加光）白，精神不振，腰膝痠軟，形寒肢冷，氣怯乏力，舌淡苔白，茫�沉遲無力。
　　　陰寒內盛小便清長：小便清長兼見畏寒肢冷，腹部冷痛，得熱痛減，大便溏爛，口淡不渴，舌淡苔白，茫�沉弦。
　　　鑒別分析
　　　腎陽不足小便清長：腎陽不足小便清長屬陽虛證，為腎陽不足，封藏失職，膀胱失攝所致，故小便清長而頻數，伴有頭暈目眩，腰膝痠軟、形寒肢冷等腎陽不足之證，治應溫腎攝尿，方選縮泉丸合右歸丸化裁。
　　　陰寒內盛小便清長：本證由於寒邪直中，陰寒內盛，陽失溫煦，氣化失常，固攝水液失職所致，所以除見小便清長外，還有畏寒肢冷、腹部冷痛、茫�象沉弦等陰盛內寒的表現。治宜溫中祛寒，方選理中丸化裁。
　　　《素問．至真要大論》說：〃諸病水液，澄澈清冷，皆屬於寒〃，可見小便清長多屬寒證。但寒證需進一步辨別虛實，腎陽不足小便清長屬虛證，陰寒內盛小便清長屬實證。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《內科臨證錄．問砸�略》：〃大熱無汗尿清長者，為腎陽不固，真武湯去茯苓〃。
　　　223．小便不利
　　　＇概念＇小便不利，指小便量少而排出困難的一種症狀。本症在《素問．厥論》中稱〃涇溲不利〃，《標本病傳論》稱〃小便椋Аǎ�《水熱穴論》稱〃關門不利'。《金匱要略．水氣病茫�證并治》稱小便難〃、〃不得解〃。
　　　本症易與小便不通混淆。小便不通指膀胱中有尿液但排出困難，近於癃椋В槐局�則為尿少或無尿。
　　　小便疼痛指排尿過程中尿道疼痛，與上二症均不同，但在部分患者中此三症可以並見。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　肺氣失宣小便不利：小便不利，眼瞼浮模В�繼而四肢甚至全身水模В�伴四肢痠重，發熱畏風，咳嗽喘促，或兼咽喉模�痛，舌苔薄白，茫�浮緊或浮數。
　　　脾陽不振小便不利：小便短少，身模а�以下為甚，神疲體倦，面色萎黃，頭重如裹，肢體困重，脘腹脹滿，迹麥p便溏，四末不溫，舌淡胖潤，苔白滑，茫�沉遲無力。
　　　腎陽虛衰小便不利：小便不利，身模а�以下為甚，面色（白加光）白，喘咳痰鳴，心悸氣促，形寒肢冷，腰膝痠重冷痛，舌淡胖有齒痕，苔白滑，尺茫�沉弱。
　　　濕熱內阻小便不利：小便短赤不利，心煩欲嘔，口苦粘膩，渴不欲飲，迹�呆腹脹，大便秘結或溏垢，舌紅苔黃膩，茫�濡數。
　　　氣滯濕阻小便不利：小便不利，口苦咽乾，胸茫�不舒，迹�食減少，噯氣吞酸，食後腹脹，甚則腹大而按之不堅，舌紅苔薄黃，茫�弦。
　　　鑒別分析
　　　肺氣失宣小便不利：本證多因風邪襲肺，肺氣失宣，不能通眨�水道下輸膀胱而致。水濕泛溢肌膚，水模ё悦婺慷�及全身，為本證特點。本證為表實證，兼見畏冷發熱、骨節痠楚、咳嗽喘促、咽喉不利等症。治當宣肺行水，方選越婢加朮湯。
　　　脾陽不振小便不利與腎陽虛衰小便不利：皆為陽虛證，水濕內停均以腰以下為甚。脾陽不振小便不利多因寒濕入侵或勞倦內傷，中陽受損而致，呋療o權，水濕不行則小便短少；腎陽虛衰可因久病傷陽，素體陽虛等而致，命火不足，膀胱不能氣化而小便不利。脾陽不振兼見面色萎黃、迹麥p便溏；腎陽虛衰則有面色（白加光）白、氣促喘咳、腰背痠痛、四肢厥冷。脾陽不振小便不利治以溫咂㈥枴⒒瘹庑兴�，方選實脾飲化裁；腎陽虛衰小便不利治宜溫腎助陽、化氣行水，真武湯主之。
　　　濕熱內阻小便不利與氣滯濕阻小便不利：相似之處在於二證俱見熱象，但前者為濕熱，後者為肝鬱化熱。濕熱內阻因感受濕熱之邪或水濕內停，日久化熱，濕熱膠結，三焦水道不通，乃見小便不利；氣滯濕阻多為情志不遂，肝氣鬱結，氣滯水道不利故小便短少。濕熱內阻，蘊於中焦，而見迹�呆欲嘔、渴不欲飲、大便溏垢等表現；肝失疏泄，氣鬱化火，木橫克土，故有胸茫�苦滿、噯氣吞酸、茫�弦等見症。濕熱中阻小便不利治以清利濕熱，攻逐水濕，方選疏鑿飲子化裁；氣滯濕阻小便不利治療須以疏肝解鬱、行氣利水為法，方以柴胡疏肝散合胃苓湯化裁。
　　　小便不利與肺、脾、腎三臟關係最為密切，其實證多因感受風、寒、濕熱外邪而致，虛證則以陽虛為多。此外，臨床上也可見陰虛小便不利者，因肝腎陰虛，津液不能輸布而致，主症為小便短少色黃、眩暈耳鳴、心煩口苦咽乾、五心煩熱、腰膝痠軟，或見反復水模В�舌紅少苔、茫�細數，治以滋養肝腎、兼利小便，《濟生》腎氣丸主之。至於汗出太過，或上吐下瀉，陰津耗竭而小便不利者，當從其本而治，輔以養陰增液，本篇不予討論。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《雜病源流犀燭．小便椋я�源流》：〃綱目曰：小便數而不利者有三，若大便泄瀉，而津液澀少，一也，宜利而已；熱搏下焦，津液不能行者，二也，必滲瀉乃癒；若脾胃氣澀，不能通眨�水道，下輸膀胱而化者，三也，可咽氣令施化而出，如茯苓琥珀散〞。
　　　224．小便不通
　　　＇概念＇
　　　小便不通，指小便排出困難，嚴重者尿液點滴難出。
　　　本症在古籍中名稱不一。《素問．宣明五氣論》稱癃〃，《素問．至真要大論》稱〃不得小便〃，《素問．五常政大論。稱〃癃椋Аǎ�《素問．痹論》稱〃胞痹〃。《臁畼校�經茫�》稱〃椋я�〃，《臁畼校�本輸》篇稱〃椋я�〃、〃溺椋Аāⅰ�溺癃〃，《臁畼校�邪氣臟腑病形》稱〃癃（病字旁加貴）〃、〃（病字旁加貴）癃〃。《景岳全書．癃椋д撟C》稱〃小水不通〃。《壽世保元》稱〃溺溲不通〃。
　　　本症與小便不利和小便疼痛應注意區別。小便不利為尿量少而不暢；小便疼痛指小便時尿道疼痛感。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　下焦濕熱小便不通：小便不通，常伴尿痛、尿頻、尿急，可有小便灼熱感，兼見口苦，渴不欲飲，大便不暢，舌伲�紅、苔黃膩，茫�沉數或濡數。
　　　肺氣壅滯小便不通：小便不通，胸悶，咳嗽氣急，呼吸不暢，大便秘結，舌伲�紅或淡紅，苔白或薄黃，茫�濡數。
　　　中氣不足小便不通：排尿困難，身疲氣短，迹�食減少，脘腹脹悶，小腹墜脹，大便稀溏，舌淡苔薄白，茫�沉弱。
　　　腎氣不足小便不通：小便排出無力，尿意頻頻又排尿困難，腰膝痠痛，四末不溫，舌伲�淡有齒痕，苔薄白，茫�沉細而尺弱。
　　　肝氣鬱結小便不通：小便不通或通而不爽，情志鬱結，多煩善怒，兩茫�不舒，夜寐不安，多夢，口苦吞酸，舌紅苔薄黃，茫�弦。
　　　溺道瘀阻小便不通：尿液不能排出，或時通時椋В�小腹脹滿疼痛，舌伲�紫暗可見瘀點，苔白或微黃，茫凉�。
　　　鑒別分析
　　　下焦濕熱小便不通與肺氣壅滯小便不通：皆為實證。前者病在下焦，《諸病源候論．小便病諸候》：小便不通，由膀胱與腎俱有熱故也〃，濕熱阻滯牓胱或移熱於膀胱，濕熱互結，膀胱氣化失眨�，致小便不通。後者病本於上焦，而症現於下焦，肺為水之上源，肺氣失肅，水道通眨�不利，累及下焦而出現小便不通。鑒別點是：下焦濕熱者小便短黃，尿時灼熱疼痛感，肺氣壅滯者尿黃不甚，一般無灼熱感；下焦濕熱者主要表現下焦症狀，肺氣壅滯者則上下症狀俱現；下焦濕熱者見濕熱內蘊之象，肺氣壅滯者具氣滯表現。治療時，下焦濕熱小便不通從下焦入手，治以清利濕熱，通利小便，方選八正散；肺氣壅滯小便不通則宜下病上取，以提壺揭蓋法。如取嚏而探吐以開啟肺氣，日久釀熱者予清肺飲酌加通利小便之品。
　　　中氣不足小便不通與腎氣不足小便不通：均屬虛證，小便困難皆為排尿無力。前者因脾氣素虛，或勞倦傷脾，或飲食不眨�耗傷中氣，氣虛乏力則無力排尿；後者病在腎，可因久病損傷腎陽，或年老體衰陽氣不足，或因縱慾傷腎，腎氣不化�