断学-第59部分

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　　　246．經色紫黯
　　　＇概念＇
　　　經色紫黯，係指經血顏色紫晦不鮮而言。《景岳全書．婦人規》有經色〃紫而兼黑〃、〃沉黑色敗〃、〃紫與黑相近〃等類似記載。經色〃紫〃常與〃紅〃或〃黑〃同時并見，無論是〃紫紅〃或〃紫黑〃，都必見晦暗不澤，才能稱謂〃經色紫黯〃。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　瘀熱內結經色紫黯：經色紫紅而黯，伲鼭獬韸A塊，腹痛拒按，煩躁口渴，或經前低熱，甚則肚熱，帶下黃稠，舌伲�黯紅，有紫斑，茫�弦數而澀。
　　　氣滯血瘀經色紫黯：經血色紫晦黯，有瘀塊夾雜，小腹脹痛，甚則硬痛拒按，精神鬱悶不樂，胸乳發脹，面色晦滯不澤，舌伲�紫黯，茫�弦澀。
　　　寒氣凝滯經色紫黯：經色紫黑不鮮，伲�薄，或有血塊，小腹及腰腿痛冷，得溫較舒，舌伲�正常，苔白潤，茫�沉緊。
　　　血虛有寒經色紫黯：經色紫黯如豆沙樣，經伲�清稀，小腹耄�痛而冷，喜暖喜按，患者面色（白加光）白，頭暈眼花，心悸怔忡，舌淡或兼黯，茫�沉細。
　　　鑒別分析
　　　瘀熱內結經色紫黯與氣滯血瘀經色紫黯：皆為實證，〃瘀〃是其共同的發病機埋，但二者側重不同，臨床表現各異。瘀熱內結經色紫黯常由經期或產後血室正開之時，外邪乘虛侵襲，入裏化熱，蓄於胞宮；或胞宮素有停瘀，蘊而化熱所引起。若情懷不暢，恚怒傷肝，肝鬱不達，則血隨氣滯而為氣滯血瘀經色紫黯。二者除共有瘀阻胞宮症狀外，前者還兼有經伲�粘稠，身熱煩躁，唇紅口渴，茫龜档妊獰嵋娮C；後者則兼有精神不快，乳茫�脹痛等肝鬱氣滯的表現，這是由於前者為瘀與熱結，後者為氣與血結的緣故。瘀熱內結者，用桃核承氣湯瀉熱逐瘀為主；氣滯血瘀者，用血腑逐瘀湯疏其血氣為法。
　　　寒氣凝滯經色紫黯與血虛有寒經色紫黯：二者均為寒證，但一為實，一為虛。前者多由經期或產後飲食生冷、冒雨涉水、感受寒涼，或铡�服寒涼藥物，血為寒凝所致；後者則多由久病或失血等原因致陰血先傷，復於經產之時感受寒冷，寒氣客於血室而成。盡管二者有經行後期、經量澀少、清稀夾塊、小腹冷痛等共同表現，但病機不同，兼證有別。〃寒主收引〃，故前者重在寒邪阻滯經茫�，血卟粫场Ｆ涓雇炊嘣诮浧诨蚪浨埃�呈絞痛或掣痛，喜溫而畏按。尤其在行經時四肢逆冷，面色蒼白，口唇發青是其特點。後者則重在血海空虛而兼夾寒邪。其腹痛多在經後，且多為耄�痛，喜溫喜按，兼證可見心悸眩暈，面色爪甲不榮等血虛之象，以資鑒別。寒氣凝滯者，治當溫經散寒，溫經湯為主；血虛兼寒者，宜養血溫經，當歸生薑羊肉湯或膠艾四物湯加減治之。
　　　經色紫黯一症，臨床有寒、熱、虛、實之分，鑒別的關鍵在於視月經的性狀如何。經伲�粘稠者多熱、多實；經伲�清稀者多寒、多虛。但臨證不可偏執某症就輕率地做出結論，必須結合兼證，全面分析。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《濟陰綱目．論經水異色》引葉氏曰：〃血黑屬熱，丹溪之論善矣。熱風寒外乘者，十中常見一二，何以辨之？蓋寒主引澀，小腹內必時常冷痛，經行之際，或手足厥冷，唇青面白，尺茫�或遲或微或虛，或雖大而必無力。熱則尺茫�或洪或數或實，或雖小而必有力。於此審之，可以得其情矣。〃
　　　247．經伲�粘稠
　　　＇概念＇
　　　經伲�粘稠，是指經血伲�地稒厚而言。《景岳全書．婦人規》。所述的經水〃紫而濃〃、〃濃而成片、成條〃的〃濃〃，即指經伲�粘稠；《醫宗金鑒．婦科心法要訣》中，有經血〃色深紅而濁〃、〃粘稠臭穢〃的記載，其中的〃濁〃，亦指本症。〃經伲�粘稠〃與〃經血挾塊〃不同。〃經血挾塊〃是指月經混有凝結的血塊而言，這種血塊在粘稠的或清稀的經血中均可出現。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　心肝火旺經伲�粘稠：月經先期量多，甚或血崩，伲鼭獬砣绺啵�經色鮮紅，或紫紅，或紫黑，并見面紅目赤，心煩急躁，失眠多夢，胸茫�脹痛，口苦而渴，或具經行發熱，吐血、衄血，舌紅苔黃，茫�弦數。
　　　濕熱蘊結經伲�粘稠：經行超前量多，稠濁臭穢，色黯紅，或經帶雜下，并見面黃而垢，頭脹且重，脘腹痞脹，大便粘膩，帶下增多，色黃臭穢，外陰搔癢，舌苔黃膩，茫�弦滑數。
　　　痰濕下注經伲�粘稠：經期延後量少，稠而色淡。平時痰多，口淡乏味，頭眩嘔惡，胸痞腹脹，白帶濃稠，兼熱者，心煩寐少，月經可提前量多。苔白膩，茫�弦滑。
　　　瘀熱內結經伲�粘稠：經來提前量多，色紫紅而黯，粘稠有塊，行經時小腹疼痛拒按，或行經發熱，煩躁口乾，舌伲�黯紅，茫�弦數而澀。
　　　鑒別分析
　　　心肝火旺經伲�粘稠與瘀熱內結經伲�粘稠：心肝火旺經伲�粘稠多發生在素稟陽旺之體，或因素嚐辛辣食物，熱伏衝任；或因勞心過度，心陰暗耗，心陽獨亢；或因情欲不遂，氣鬱化火；或因縱欲過度，耗傷腎精，水不濟火等，致君相二火�｜張，血為熱灼所致。證見經來提前，紫紅而多，甚則漏下淋漓、暴下如注，或經血從口鼻而出，其內火亢盛的表現特別突出（如心煩急躁易怒，面目紅赤，眩暈失眠，舌紅、茫�弦數等）。而瘀熱內結經伲�粘稠的主要成因為情志所傷，肝鬱不舒，血隨氣滯，瘀久化熱；或適值經行感受外邪，外邪乘虛入裏化熱，搏結衝任所致。後者雖然月經亦見先期，稠而量多，但其色紫黯不鮮，瘀塊較多，小腹痛而拒按，舌黯紅有瘀斑，則與前者有顯著區別。如果瘀熱壅滯胞宮，血行受阻較甚，月經亦可澀少。心肝火旺治以清熱涼血為主，三黃四物湯或丹梔逍遙散加減；瘀熱內結治以瀉熱逐瘀為主，桃核承氣湯化裁。
　　　濕熱蘊結經伲�粘稠與痰濕下注經伲�粘稠：二者在病因上雖有一定的聯繫，但在病機和臨床表現上有本伲鼌^別。前者多因飲食勞倦傷脾，健呤�職，濕蘊化熱；或素嚐肥甘厚味，濕熱內盛；或思懀н^度，情懷不暢，肝鬱脾弱，鬱久化火，或經期、產後不禁房事，均可導致濕熱之邪蘊結胞宮，并與氣血相搏而發病，其證經行先期，稠粘量多。後者多因飲食勞倦、居處卑濕或冒受雨淋所致，其病機重點在於脾虛濕聚，痰濕阻滯，故經期後錯而澀少不暢。盡管兩者在行經前後均有白帶增多，腹脹脘痞，嘔噁便溏等症狀，但前者經色黯紅，帶下色黃臭穢；後者則經色湹�，帶下白色氣腥。濕熱蘊結治宜清利濕熱為主，用龍膽瀉肝湯；痰濕阻滯治當化濕祛痰，仿丹溪芎歸二陳湯化裁。
　　　經伲�粘稠一症，臨床上熱證、實證居多，辨證的關鍵在於視月經的顏色。一般來說，稠而色紅，或紫、或黑，屬熱、屬實；稠而色淡，屬寒、屬虛。但虛實夾雜者亦不少，臨證須結合茫�證綜合分析，才能做出正確的詳唷�
　　　＇文獻別錄＇
　　　《醫宗金鑒．婦科心法要訣眨�經門》：〃凡血為熱所化，則必稠粘臭穢；為寒所化，則必清澈臭腥。若是內漬，則所下之物雜見五色，似乎膿血。若更有臟腐敗氣，且時下不止而多者，是危證也，其命必傾矣！〃
　　　248．經伲�清稀
　　　＇概念＇
　　　經伲�清稀，係指經血伲�地稀薄而言。在《醫宗金鑒．婦科心法要訣》中稱為經水〃清澈〃、〃形清〃。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　血虛經伲�清稀：經色淡紅而稀，經行錯後，量少，或點滴即淨，經後小腹綿綿作痛，且喜揉按，面色（白加光）白，頭暈目昏，心悸少寐，唇舌淡白，茫�沉細弱。
　　　氣虛經伲�清稀：經伲�清稀而色淡，經期超前量多，或崩、或漏，少腹空墜，精神不振，氣短懶動，自汗怯冷，舌伲�淡體胖，茫�沉弱或虛大無力。
　　　寒濕凝滯經伲�清稀：經伲�稀薄而量澀少，經期大多延後，色紫黑不鮮，或如黑豆汁樣，間夾瘀塊，行經時小腹疼痛而冷，得溫則減，白帶甚多，腰痠體重，或胸痞脘脹，大便溏薄，苔白膩，茫�沉緊。
　　　肝腎陰虧經伲�清稀：伲�稀而色鮮紅，經來錯後量少，或超前量多，或日久淋漓不斷，面頰潮紅，手足心熱，心悸失眠，眩暈耳鳴，腰膝痠軟，舌伲�嫩紅，茫�細數無力。
　　　脾腎陽虛經伲�清稀：月經逾期而至，經色淡黯或淡白似水，量少或多，經期唇青面白，手足厥冷，小腹冷痛，喜得熱熨，平素面色蒼白，四肢不溫，腰膝冷痛，白帶多，大便溏瀉，小便頻數，舌伲�淡胖而嫩，茫�沉遲弱。
　　　鑒別分析
　　　血虛經伲�清稀與氣虛經伲�清稀：血虛經伲�清稀的產生，主要緣於長期患慢性出血性疾病（如月經過多、崩漏、吐血、便血等），及墮胎、小產、產後大出血等耗傷營血；或飲食素少，水榖之精微不足，血的來源虧乏，致使衝任血虛，故經色淡紅雨量少，而氣虛經伲�清稀的原因，除了素體脾胃餒弱，生化之源不足外，還可因勞役過度或久病耗傷正氣所致。因氣虛不能化汁為赤，故月經湹�而稀；氣不攝血則經行先期量多，或逾期不斷，或淋漓不止，這是氣虛區別於血虛的主要特點。兩者的兼證亦各有側重，心悸少寐頭暈目昏是血虛之候；倦怠氣短、自汗怯冷是氣虛之徵，臨證時必須分清主次，加以鑒別。血虛者以養血眨�經為主，佐以益氣，方用四物湯，酌加黃耆、香附之類；氣虛者宜益氣眨�經為主，佐以養血，方用四君子湯加當歸、白芍，或選補中益氣湯。
　　　寒濕凝滯經伲�清稀：是由久居陰濕之地；或經期冒雨涉水感受寒濕，寒濕搏結衝任，客於胞宮，凝滯經血而致的寒實證。特點是經伲�稀薄而色不鮮，或如黑豆汁，間夾瘀塊，小腹冷痛拒按。治當溫經活血，溫化寒濕，方選溫經湯加茯苓、乾薑。
　　　肝腎陰虧經伲�清稀與脾腎陽虛經伲�清稀：二者同為虛證，但一為陰虛，一為陽衰，一熱一寒，迥然有別。肝腎陰虧經伲�清稀係因稟素陰虛，或久患熱病，或房勞過度等耗傷精血所致。精血不充，血海空虛，則經伲�清稀而量少，特點是經色鮮紅。若陰虛火旺，迫血妄行，也可導致經期提前，經量過多，或為崩中漏下，并兼見虛火上炎之象，加顴紅口乾，五心煩熱，耳鳴暈眩，心悸失眠，茫�象細數等。而脾腎陽虛經伲�清稀，則因素體陽虛，或恣食生冷，或铡�服寒涼攻下之劑，戕伐脾胃之陽，或久瀉久痢，損傷脾腎之陽而成。陽失溫煦，血海空虛，故經色黯淡或淡白如水是其特點。面色蒼白，形寒肢冷，經期唇青，小腹冷痛而喜暖按，茫�沉遲等，都同肝腎陰虛經伲�清稀有明顯區別。治療上，肝腎陰虧用左歸飲滋補肝腎為主；脾腎陽虛用右歸飲溫補腎陽，補火生土。
　　　總之，經伲�清稀一症，屬虛、屬寒者多。一般來說，稀而色紅屬虛熱；稀而色淡屬虛寒。但臨證不可拘泥，仍需茫�證互參，全面分析。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《醫宗金鑒婦科心法要訣．眨�門經》：〃經水過多，清稀溂t，乃氣虛不能攝血也。……若形清腥穢，乃濕瘀寒虛所化也。〃
　　　〃色湹�而清，則為不足之熱也。〃
　　　249．經行先期
　　　＇概念＇
　　　經行先期，是指月經週期縮短到二十一至二十三天內，甚至一月兩次。若週期僅提前三至七天，并無其它明顯症狀，仍屬正常範圍；或偶爾一次提前者，亦不作先期論。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　血熱經行先期：經期起前，來時量多，色深紅或紫黑成塊，伲�膿稠粘，或有臭穢之氣。心煩口乾，喜冷怕熱，便秘溲赤。舌伲�紅，苔薄黃，茫�象滑數。
　　　陰虛經行先期：經期提前，量少，色紅無塊，頭暈，心悸，失眠，腰痠，手足心熱，或有低熱，或兩顴潮紅。舌紅少苔，茫�象細數。
　　　肝鬱化熱經行先期：月經提前，量或多或少，色紅或紫，或有血條血塊，經行不暢，兼有行經時乳房、胸茫�、小腹脹痛。或精神抑鬱，心煩、易怒，口苦咽乾，或面色青黯。舌伲�紅，苔薄黃，茫�弦數。
　　　血瘀經行先期：經期提前，一般先量多而後少，或淋漓不止，色紫黯有塊，下腹部發脹、壓痛。舌伲�正常或略紫或見瘀斑，茫�沉澀或沉細。
　　　氣虛經行先期：經水前期，量多色淡，伲�清稀，小腹空墜，或腰部發脹。神疲肢軟，心悸氣短，或迹�少便溏，面浮色（白加光）。舌淡苔薄，或邊有齒痕，茫�弱無力。
　　　鑒別分析
　　　血熱經行先期、陰虛經行先期、肝鬱化熱經行先期：其病因病機，主要是熱邪擾動衝任，迫血妄行所致。但引起熱邪的因素不同，故又有虛實之異。有因素體內熱，或嗜食辛辣，過服辛熱助陽之品，熱擾血海者；有因素體陰虛陽盛，或久病失血傷陰，熱迫血行者，有因性情恚怒，肝鬱化火，迫血妄行者。其證候特點為：血熱經行先期，出血量多，色深紅，伲�稠，舌伲�紅，茫�滑數，為裏熱實證。治宜清熱涼血，方用芩連四物湯加製香附。陰虛經行先期，量少，色紅，頭暈，失眠，腰痠，舌乾紅無苔，茫�細數，為裏熱虛證，此與血熱型的經行量多、茫�滑數可資鑒別。治宜滋陰清熱，方用兩地湯加甘草。肝鬱化熱經行先期，月經量或多或少，色紅或紫，頗似血熱證，但肝鬱化熱的經行先期，以乳房、胸茫�、小腹脹痛，口苦咽乾，茫�弦數為主要表現，而且熱的經行先期則以茫�象滑數為據，臨床不難區分。治宜疏肝解鬱，清熱涼血，方用加減丹梔逍遙散，年輕腎氣不充者，可加用紫河車。
　　　血瘀經行先期：多由氣滯日久，或行經期不注意衛生，致胞中氣滯血瘀，故經色紫黯夾有血塊，小腹脹痛拒按。但無兩乳脹痛，胸茫�間痛等肝氣鬱結症狀，可與肝氣鬱結證相區別。治宜活血行滯，方用桂枝蟅蟲湯。
　　　氣虛經行先期：多由脾氣虛弱，不能固攝衝任所致。此證雖經量較多，但色淡，伲�稀，茫�弱無力，可與血熱、血瘀經行先期相鑒別。此外血熱證常見於青春期，而本證則常見於生育期婦女。治宜補氣固經，方用舉元煎加阿膠、黃精。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《傅青女科．眨�經》：〃夫同是先期之來，何以分虛實之異？……，先期者火氣之衝，多寡者水氣之驗，故先期而來多者，火熱而水有餘也；先期而來少者，火熱而水不足也。倘一見先期之來，俱以為有餘之熱，但泄火而不補水，或水火兩泄之，有不更增其病者乎！〃
　　　《景岳全書．婦人規》：〃凡血熱者，多有先期而至，然必察其陰氣之虛實。若形色多赤，或紫而濃，或去多，其茫�共滑，其臟氣飲食喜冷畏熱，皆火之類也。〃〃先期而至，雖曰有火，若虛而挾火，則所重在虛，當以養營安血為主。矧亦有無火而先期者，則或補中氣，或固命門，皆不宜過用寒涼也。〃
　　　《醫學心悟．月經不眨�》：〃方書以趲前為熱，退後為寒，其理近似，然亦不可盡拘也。假如臟腑空虛，經水淋漓不斷，頻頻數見，豈可便斷為熱？又如內熱血枯，經茫�遲滯不來，豈可便斷為寒？必須察其兼證，如果茫龜祪葻幔�唇焦口燥，畏熱喜冷，斯為有熱；如果茫�遲腹冷，唇淡、口和，喜熱、畏寒，斯為有寒。陽臟、陰臟，於斯有別。〃
　　　250．經行後期
　　　＇概念＇
　　　月經週期延後七天或一月以上，甚至兩、三月（排除早孕）者，稱為〃經行後期〃。若僅延期六至七天，又無其它所苦；或偶爾一次間隔較長，均不作後期論。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　衝任血虛經行後期：月經錯後，量少，色淡紅，無腹痛，伴有頭暈、心慌。舌伲�淡，茫�細弱。
　　　衝任虛寒經行後期：月經延後，量少，伲�稀，經色黯黑，或混有小血塊，腹痛綿綿，喜按，得熱痛減。畏寒肢冷，面色晦暗。舌伲�淡潤，苔薄白，茫�沉遲無力。
　　　衝任寒瘀經行後期：月經延期，血量澀少，經色紫黯夾塊，小腹疼痛拒按，喜熱熨。面色青黯，形體壯實。舌伲鼭櫥蜃削觯�苔白，茫�沉遲有力或沉緊。
　　　肝氣鬱結經行後期：經期間隔延長，經色紫紅夾塊，小腹脹痛，胸茫�乳房作脹。苔正常，茫�弦或澀。
　　　痰濕阻滯經行後期：經期退後，色淡而粘，身體較胖，胸悶迹�少，痰多，懶於行動，心悸氣短，平時白帶多。舌淡苔膩，茫�濡細。
　　　鑒別分析
　　　衝任血虛經行後期與衝任虛寒經行後期：皆為虛證經行後期，但虛的程度不同，其病因病機亦有差異。血虛者多因久病體虛，或長期慢性失血，或孕產過多，耗傷精血，或脾胃虛弱，生化之源下足，營血虧少，致衝任血虛，血海到期不能盈滿而溢，經水因而後期。虛寒者多因素體陽虛，或因生育及其它慢性病，導致腎陽虧弱，衝任虛寒，故月經週期延後。前者的病變多在肝脾，後者的病變則在肝腎。其症狀特點為：衝任血虛經行後期，量少，色淡，舌伲�淡，茫�細弱，治宜補血益氣，方用黨參補血湯。衝任虛寒經行後期，雖月經量少，舌伲�淡潤，類似衝任血虛經行後期，但它兼有血伲�清稀、經色黯黑，腹痛綿綿，畏寒肢冷，面色晦暗，茫�象沉遲無力等陽虛內寒見症，可與衝任血虛經行後期相鑒別。治宜養血溫經，補陽散寒，方用仙桂飲。
　　　衝任寒瘀經行後期：由於經期貪食生冷，或淋雨、涉水、游泳，或�