断学-第68部分

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　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　氣虛胎動不安：妊娠胎動下墜，腹脹腰痠，陰道不時有少量出血，色淡伲�稀，或下黃水，面色（白光）白，精神疲倦，氣短懶言，畏寒，舌伲�淡，苔薄白，茫�浮滑無力或沉弱。
　　　血虛胎動不安，妊娠腰痠腹脹，或自覺胎動不安，重迫下墜，陰道不時下血，面色萎黃，頭暈心悸，神疲乏力，皮膚不潤，舌伲�淡紅，苔薄或無苔，茫�細數。
　　　腎虛胎動不安：妊娠小腹下墜，或脹或痛，腰痠腰痛，陰道下血，頭暈耳鳴，兩腿軟弱，尿頻或失禁，舌伲�淡，苔薄白，茫�沉細無力。
　　　血熱胎動不安：孕後三、五個月，陰道不時下血，色鮮紅，腰痠，小腹墜痛，口乾咽燥，渴喜飲冷，小便短赤，大便秘結，舌伲�紅，苔薄黃而乾，茫�滑數有力。
　　　氣鬱胎動不安：妊娠期間，腰痠胎動，腹痛耄щ＇，下血暗紅。精神抑鬱，心煩易怒，茫�肋脹痛，噯氣食少，舌伲�紅，苔薄黃，茫�弦滑。
　　　外傷胎動不安：妊娠期間，突然胎動下墜，腰痠痛，腹脹或痛，下血色紅，神疲乏力，舌伲�正常，茫�滑無力。
　　　鑒別分析
　　　氣虛胎動不安與血虛胎動不安：均為虛證。氣虛者，多因孕婦體伲�羸弱，或脾胃素虛，中氣不足，或孕後罹疾，損傷正氣，氣虛不能載胎、護胎，以致沖任不固，胎動不安；血虛者，多由素體血虧，或孕後患病，損傷陰血，沖任不足，無以蔭胎，以致胎動不安。其辨證要點為：氣虛胎動不安，必兼面色（白光）白，氣短懶言，畏寒，舌淡，茫�弱等，治宜補氣安胎，佐以養血，方用舉元煎加味；血虛胎動不安，必兼頭暈心悸，面色萎黃，皮膚不潤，茫�細無力等，治宜養血益氣，佐以補腎安胎，方用胎元飲。《格致餘論》說：〃陽施陰化，胎孕乃成，氣血虛損，不足營養，其胎自墜。〃臨床上，氣血兩虛胎動不安者，亦轉常見。治宜益氣養血安胎，方用安胎飲。
　　　〃
　　　腎虛胎動不安：多因稟賦素弱，先天不足，或房事不節，耗傷腎氣，或屢孕屢墜，損及下元，以致沖任不固，胎動下墜。辨證要點在于腰痠疼痛，兩腿軟弱。《婦科玉尺．胎前》說：〃妊娠腰痛，最為緊要，蓋以胞胎繫于腰，故腰疼酸急，胞欲脫腎，必將產也。〃，惟腎虛胎動不安，尚有陰虛、陽虛之別。腎陰虛者，應有陰虛內熱之象，如面色潮紅，潮熱盜汗，手足心熱，口乾不欲飲，舌紅而乾，茫�細數等。治宜滋陰養血安胎，方用內補丸合壽胎丸加減；腎陽虛者，應有元陽不振之象，如四肢不溫，面如積塵，尿頻或失禁，舌伲�淡，茫�沉細，兩尺尤弱等。治宜固腎安胎，方用補腎安胎飲。
　　　血熱胎動不安：多因素體陽盛，懷孕後陰血聚以養胎，陽氣愈亢，陽盛則熱，熱擾血海，損動胎元，或孕後染疾，邪熱下擾沖任，以致胎動不安。辨證要點為：小腹脹痛，腰痛痠楚，口乾咽燥，下血鮮紅。治宜清熱涼血安胎，方用保陰煎。
　　　氣鬱胎動不安：多因孕後恚怒傷肝，肝氣鬱滯而致胎動不安。辨證要點為：必見肝鬱證候，如精神抑鬱，心煩易怒，茫�肋脹痛，噯氣食少，茫�弦滑等，治宜舒肝理氣安胎，方用順氣飲子。
　　　外傷胎動不安：多因跌仆、挫閃、樱�撞，或持重涉遠，損傷沖任，氣血紊亂，不能載胎、養胎，以致突然胎動不安，腰痠腹痛，陰道下血。治宜扶氣養血安胎，方用拢�愈湯合壽胎丸，或用佛手散治之。
　　　胎動不安、胎漏、妊娠腹痛三者，關係極為密切。妊娠腹痛若繼而腰痠、陰道下血，或者胎漏兼見小腹下墜疼痛、腰痠者，均屬胎動不安。因此，妊娠腹痛與胎漏，乃是胎動不安之輕症；胎動不安，則是妊娠腹痛及胎漏之重症。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《女科證治準繩．胎前門》：〃妊娠八九月，胎動不安，心腹巧痛，面目青，冷汗出，氣欲絕，此由勞動用力傷胎宮，宜急治之。〃鉤藤湯主之。
　　　《景岳全書．婦人規》：〃胎氣有寒而不安者，其證或吞酸吐酸，或嘔惡脹滿，或喜熱畏涼，或下寒泄潟，或茫�多沉細，或絕無火證而胎動不安者，皆屬陽虛寒證，但溫其中而胎自安矣。宜用溫胃飲、理陰煎之類加減主之。亦當以平素之臟氣，察其何如，酌而用之。
　　　292。胎位不正
　　　＇概念＇
　　　胎位不正，是指妊娠後期，胎兒在母腹內位置不正常而言。亦稱胎位異常。常見的有臀位、橫位和後位。古稱〃倒產〃、〃橫產〃、〃偏產〃。
　　　胎位不正是引起難產原因之一，故在懷孕六、七個月以後，如發現有胎位異常情況，應設法及時糾正，以免分娩時發生難產。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　氣滯胎位不正：妊娠後期，胎位異常。形體多黃瘦，面部耄щ＇帶青，或胸悶，上腹部脹滿不舒，或一側脹滿較劇，甚至胸腹脹滿，呼吸急促，舌苔薄白，茫�細滑或兼弦。
　　　脾濕胎位不正：妊娠後期，胎位異常。身體較胖，但肌肉不結實，身重力弱，不耐繁勞，或脘悶迹�少，或食慾不振，或見浮模В�舌伲�胖淡，茫�滑而兼濡。
　　　氣血虛弱胎位不止：妊娠後期，胎位異常。肌肉消瘦，或體胖而不結實，少氣乏力，易感疲勞，面色蒼白，唇舌淡白，茫�細滑而弱。
　　　鑒別分析
　　　氣滯胎位不正與脾濕胎位不止：前者多由氣機鬱滯，胎兒轉位受阻而引起；後者則多緣脾虛濕停，影響胎兒轉位所致。氣滯胎位不正，可見形體黃瘦，面部耄щ＇發青，上腹部脹滿不舒，胸悶等；脾濕胎位不正則見形體肥胖，身重力弱或兼見浮模В�四肢困倦等。氣滯胎位不正，治宜理氣行滯，養血轉胎，方用保產無憂方；脾濕胎位不正，治宜扶脾利濕，養血補腎轉胎，方用加味當歸芍藥散。
　　　氣血虛弱胎位不正：係因體伲�虛弱，氣血不足，無力轉位所致。其辨證要點是以形體消瘦，唇舌淡白，少氣乏力，不耐勞累為主要表現。治宜益氣養血轉胎，方用八珍湯加川斷、枳殼，或用轉胎湯亦可。
　　　胎位不正，根據臨床辨證是以氣滯、脾濕居多，但有相當一部分病人，除胎位不正的主症外，其它症狀并不明顯，很難判斷是氣滯還是脾濕所致。臨床體會盡管無證可辨，其治療仍可選用保產無憂方或加味當歸芍藥散，常能收到滿意效果。蓋兩方都具有理氣、祛濕、養血的功能，但前方偏重理氣，後方看重眨�血。因此可作為氣滯胎位不正，脾濕胎位不正的通治方。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《傅青主女科．產前後方症宜忌》：〃橫產者，兒居母腹，頭上足下，產時則頭向下，產母若用力逼之，胎轉至半而橫，當令產母安然仰臥，令其自順。……當歸、紫蘇各三錢，長流水煎服即下。〃
　　　293。滑胎
　　　＇概念＇
　　　滑胎是指連續發生三次以上的墮胎或小產而言。又稱〃數墮胎〃。《金匱要略》云：〃虛寒相搏，此名為革。婦人則半產漏下，男子則亡血失精。〃半產即時日未足，胎氣未全而產者，亦即小產。《醫宗金鑒．婦人心法要訣》云：〃若懷胎三、五、七月，無故而胎自墮，至下次受孕，亦復如是。數數墮胎，則謂之滑胎。〃甚者，屢孕屢墮，而終不能正產。
　　　滑胎後再次受孕，常有腰痠腹墜，或陰道流血等症，與胎動不安一症無異，但滑胎有反復墮胎史，可資區別。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　腎氣不固滑胎：曾數次胎墮，受孕之後腰膝痠軟，小腹下墜，頭暈耳鳴，尿頻或失禁，或陰道流血，舌伲�淡，茫�滑大，兩尺尤弱。
　　　脾胃氣虛滑胎：數次胎墮或小產，面黃微模В�腹脹下墜，神疲乏力，少氣懶言，口淡迹�呆，大便溏薄，舌淡紅，苔薄白，茫�緩。
　　　相火妄動滑胎：多次墮胎，形瘦色枯，面顴紅赤，五心煩熱，口乾喜飲，腰痠痛，陰道流血，舌伲�紅赤，苔少，茫�滑數或尺部虛人。
　　　虛寒相搏滑胎：有滑胎史，少腹冷痛，四肢不溫，形寒喜暖，腰膝痠痛，大便泄瀉，小便清長，舌伲�淡，苔薄白滑潤，茫�沉遲無力。
　　　外傷滑胎：孕期有明顯之外傷史，多次墮胎，孕後腰痠腹痛，陰道流血，胎動欲墮，精神困倦，茫�滑無力。
　　　鑒別分析
　　　腎氣不固滑胎與脾胃氣虛滑胎：均屬氣虛不固所致。胎繫于腎，腎氣壯則胎固，腎氣虛則胎滑。若先天稟賦不足，腎氣虛弱，或房室不節，耗傷腎氣，腎虛不能滋養胎元，胎氣不固，故致胎墮；若脾胃素虛，或勞役傷中，不能呋�水榖精微以生氣血，胎元失其營養，亦能引起墮胎或小產。兩者都有腹部墜脹，神疲，舌淡，茫�弱等氣虛症狀。腎氣不固之滑胎，腰痠膝軟明顯，且有頭暈耳鳴，尿頻或失禁等腎虛證候，脾胃氣虛之滑胎，有迹�呆，便溏，面黃微模У绕⑻撝�狀。所以治療上，前者宜補腎固胎，方用千金保孕丸合壽胎丸加減；後者宜補脾益氣固胎，方用補中益氣湯加味。
　　　相火妄動滑胎與虛寒相搏滑胎：前者為熱，後者為寒，迥然有別，區別較易。相火妄動滑胎，多因七情怫鬱，鬱而化火，或房室不節，欲火內熾，火愈炎而水愈涸，譬之水竭而禾枯，胎何能安？若素體氣血虧虛，風冷客于胞宮，胎元失去溫養，譬之風吹則果落，胎自早墮。兩者的辨證要點為：相火妄動者有一派〃熱〃象，如五心煩熱、兩顴紅赤，口乾喜涼飲，舌紅茫龜档取Ｖ我俗剃幗祷鸸烫ィ�方選保陰煎；虛寒相搏者，有一派〃寒〃象，如少腹冷痛，形寒喜暖，苔滑茫�遲等。治宜補氣溫經固胎，方選安胎白朮散。
　　　外傷滑胎：乃因跌仆閃挫，或持重、遠涉，直接損傷胎氣，以致墮胎。詢問病史，即可鑒別。治宜扶氣養血，補腎安胎，方用拢�愈湯合壽胎丸。
　　　滑胎一症，病因眩�雉，證候亦多，不可執一不辨。防治之法，葯物眨�養固然重要，而慎房事尤為要緊，所以古人曾將〃欲火〃視為妊娠之大忌。它如戒忿怒，勿妄作勞，亦應一一注意。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《女科經荆В�胎前證下》：〃薛立齋曰：小產重于大產。大產如栗熟自脫，小產如生採，破其皮殼，斷其根蒂也。但人輕忽致死者多。治法宜補形氣、生新血、去瘀血。若未足月，痛而欲產，芎歸補中湯倍加知母止之。若產而血不止，人參黃耆湯補之。若產而心腹痛，芎歸湯主之。胎氣弱而小產者，八珍湯固之。〃
（四）產後病症狀
　　　294。產後腹痛
　　　＇概念＇
　　　產婦分娩後所出現的小腹疼痛，稱為產後腹痛，亦名〃兒枕痛〃。
　　　《醫宗金鑒．婦科心法要訣》把產後傷食所罹致的腹痛，亦歸列于產後腹痛，然考其病因與產後無關，且疼痛部位在胃脘，故不屬本症討論範圍。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　血虛產後腹痛，小腹綿綿作痛，腹部柔軟喜按，惡露色淡量少。頭暈心慌，腰（骨氐）墜脤，舌伲�淡紅，茫�象細弱。血瘀產後腹痛小腹疼痛拒按，惡露少而不暢，色黯有塊。舌伲�黯紅，舌邊紫。茫�象細澀。
　　　寒凝產後腹痛：小腹冷痛拒按，時覺抽掣，得溫痛緩，惡露下而不暢。面色青白，四肢不溫。舌伲�黯淡，苔白滑，茫�象沉遲或弦緊。
　　　鑒別分析
　　　血虛產後腹痛：多由素體血虛，或產後失血過多，血海陡虛，胞宮攣縮而引起。其辨證要點是：小腹綿綿作痛，痛而喜按，伴有頭暈耳鳴，腰（骨氐）墜脹，舌淡茫�虛等症。治宜養血和營止痛，方選當歸建中湯、當歸生姜羊肉湯，或八珍益母湯。
　　　血瘀產後腹痛與寒凝產後腹痛：雖然同為實證，具有小腹疼痛拒按，惡露少而不暢的共同特點，但病因、病機不同。血瘀產後腹痛，一般多由瘀血滯留，胞宮收縮受阻而引起。寒凝產後腹痛，則多由產時受寒、胞茫�瘀阻所致，其臨床鑒別要點是：血瘀產後腹痛，多為小腹疼痛拒按，且疼痛較劇；寒凝產後腹痛，多為抽掣作痛，捫之小腹冷，得溫則痛緩。另外，前者兼見舌伲�黯紅，舌邊紫，茫�細澀；後者兼見四肢不溫，舌伲�黯淡，苔白滑，茫�象沉遲或緊等。《金匱要略．產後病茫�證并治》還載有試驗性的治療鑒別詳喾ǎ�即：〃產婦腹痛，法當與枳實芍葯散；假令不愈者，此為腹中有乾血著臍下，宜下瘀血湯主之。〃這一寶貴經驗，今天仍有很高的實用價值。血瘀產後腹痛，宜用活血化瘀法治燎，方選生化湯合失笑散。寒凝產後腹痛，當用溫經散寒法治療。方選香桂散或溫經湯。
　　　產後腹痛，臨床分辨虛實最為要緊，《景岳全書．婦人規》說：〃產後腹痛，最當辨察虛實，血有留瘀而痛者，實痛也。無血而痛者，虛痛也。大都痛而且脹，或上沖胸茫�，或拒按而手不可近者，皆實痛也，宜行之散之。若無脹滿，或喜揉按，或喜熱熨，或得食稍緩者，皆屬虛痛，不可妄用推逐等劑。〃諡榻涷炛�談。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《校注婦人良方．產後門》：〃產後腹痛，或因外感五邪，內傷六淫，或瘀血壅滯所致，當審其因而治之。〃
　　　295。胞衣不下
　　　＇概念＇
　　　胞衣，又稱胎衣、胎盤。胎兒娩出後，胎盤經過較長時間不能娩出者，稱為胞衣不下。又稱〃息胞〃‥
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　氣虛胞衣不下：產後胞衣留腹，少腹微脹，按之有塊。惡露量多、色淡，面色蒼白，喜熱畏寒，心慌氣短，甚則煩躁，昏暈，自汗，唇指或黯淡或發紺。舌淡苔薄，茫�虛弱。
　　　血瘀胞衣不下：產後胎衣不下，小腹疼痛，堅硬有塊而拒按，惡露甚少。面色紫黯，自覺腹滿，上沖心胸。舌伲�紫，茫�細澀。
　　　寒凝胞衣不下：產後胞衣留腹，小腹冷痛而拒按，惡露較少，其色或淡或黯。面色青白，心煩急躁。舌伲�淡，苔薄白，茫�沉遲或緊。
　　　鑒別分析
　　　氣虛胞衣不下：多由產婦稟賦素弱，元氣不足，或產程過長，用力過度，分娩後氣血雙虛，無力送出胞衣而致。證見胞衣不下，少腹微脤，按之不痛，惡露量多，面色蒼白，喜熱畏寒，心慌氣短，自汗，舌伲�淡，苔薄白，茫�浮無力等。治宜益氣縮宮，方用補中益氣湯加益母草；如傷血過多，氣血雙虛者可用八珍湯加益母草。
　　　寒凝胞衣不下與血瘀胞衣不下：同為實證，都有小腹疼痛而拒按的表現，但前者為外寒乘虛傳于血分，致令氣血凝滯，胞衣不能及時排出；後者則是惡露流入胞衣，脹滯不出。兩證的區別為：（1）前者小腹冷痛，或痛時欲嘔；後者小腹滿痛，或上沖心胸。（2）前者面色青白，舌淡，茫�沉遲或緊；後者面色紫黯，舌紫，茫�細澀。寒凝胞衣不下，宜溫經散寒，方選黑神散去炒黑豆，加牛膝、枳殼；血瘀胞衣不下，宜逐瘀縮宮，方用牛膝散去朴悄，加益母草，枳殼。
　　　產後胞衣不下，臨床以氣虛與寒凝兩證最為多見，而血瘀類型最為嚴重。《產育保慶集》說：〃母生子訖，血流入衣中，衣為血所脹，故不得下，治之稍緩，脹滿腹中，上沖心胸，疼痛喘急者，難治。〃自採用新法接生以後，該證已屬少見。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《景岳全書．婦人規》：〃惡露流入胞中，脹滿不出者，蓋兒既脫胞，帶必下墜，故胞在腹中，形如仰葉，仰則盛聚血水，而障礙難出，老成穩婆多有識者，但以手指頂胞底，以使血散，或以指摸上口，攀開一角，使惡露傾瀉，則腹空自落矣。……若血滲胞中，停蓄既久，而為脹為痛，或喘或急，則非逐血破血小可也。宜速用奪命丹，或用失笑散，以熱酒眨�服，便血散脹消，其衣自下。若氣血兼虛者，亦惟泱津煎為善。〃（李維賢醫師）
　　　296。惡露不下
　　　＇概念＇
　　　胎兒娩出後，胞宮內的瘀血和濁液留滯不下，或雖下甚少，稱為惡露不下，或稱惡露不行。
　　　本症，《經效產寶》稱〃產後餘血不盡〃；《沈氏女科輯要梗�正》稱〃惡露不來〃；《婦科玉尺》則稱〃惡露停結〃。
　　　惡露不下停蓄體內，嚴重者可導致〃三沖〃急證，且不可輕視。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　氣滯惡露不下：產後惡露不下，或雖下不暢，小腹脹痛，胸茫�脹滿，脘悶食少，舌正常，茫�沉弦。
　　　血瘀惡露不下：產後惡露所下極少，色紫黯，夾有血塊，腹痛拒按，或痛處有塊，舌伲�紫，苔薄白，茫�沉細或沉澀。
　　　寒凝惡露不下：產後惡露不下，小腹冷痛，喜熱熨，肢冷，唇淡口和，舌淡苔白，茫�沉遲。
　　　氣血雙虛惡露不下：產後惡露雖下而忽然中止，自覺小腹墜脹，但不痛，頭暈耳鳴，心悸氣短，神疲倦怠，舌淡苔白，茫�虛細。
　　　鑒別分析
　　　氣滯惡露不下與血瘀惡露不下：同為實證，前者由氣滯引起，後者因血瘀而致。氣滯惡露不下，多因臨產情志不遂，或過分憂懼，使氣機不舒，氣滯則血結，惡露因而不下，以小腹脹痛，胸茫�脹滿為特點。治宜眨麣饣钛�，方選香艾芎歸飲加減。血瘀惡露不下，係惡血留滯，瘀阻胞宮所致，故其特點為小腹疼痛拒按，或痛處有塊等。治宜活血祛瘀，方選生化湯化裁。
　　　血瘀惡露不下與寒凝惡露不下：二者均為血分實證，但病因，病機不同。前者是單純性的胞宮惡血留滯，以瘀為主；而後者風冷之邪搏結血分，致宮內惡血凝滯，故以寒象為主。後者的�