断学-第69部分

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　　　血瘀惡露不下與寒凝惡露不下：二者均為血分實證，但病因，病機不同。前者是單純性的胞宮惡血留滯，以瘀為主；而後者風冷之邪搏結血分，致宮內惡血凝滯，故以寒象為主。後者的辨別要點是小腹冷痛，得溫可減，畏寒肢冷，茫�遲。治療重在溫經散寒，但應結合兼證分別處治，伴惡寒發熱等表證者，用熟料五積散發之；若兼腹痛嘔吐，或咳逆者，用大溫經湯散之；若腹部冷痛者，用香桂散溫之；若四肢厥冷，唇淡口和，偏實者用少腹逐瘀湯溫而行之，偏虛者則用當歸生薑羊肉湯溫而補之。
　　　氣血雙虛惡露不下；多因身體素虛，氣血不足；或因滯產、難產耗傷氣血，致氣虛血少，無血可下。其辨證要點是小腹微脹而不痛，兼見頭暈耳鳴，心悸氣短，神疲肢倦，舌淡茫�細弱等。與上述實證迥異，不難鑑別。治療當益氣補血，輕者用拢�愈湯，重者用十全大補湯、歸脾湯等。若虛不受補，宜遠食頻服。
　　　產後惡露不下，若逆而上行，則會引起敗血沖心，敗血沖肺，敗血沖胃，即〃產後三沖〃，屬危重證候，應予及時搶救。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《名醫類案．產後．滑伯仁案》載：〃一產婦惡露不行，臍腹痛，頭痛身寒熱，眾皆以為感寒，溫以薑附，益大熱，手足搐搦，投薑附後始搐搦，由燥劑搏血而風生，語（言嚴）目攛。云涿｝，弦而洪數。面赤目椋В�語喃喃不可辨，舌黑如（火台），燥無津潤，胸腹按之不勝手。蓋燥劑搏其血，內熱而風生，血蓄而為痛也。此等案宜細心熟玩，若是虛寒，手足豈不厥冷，況有舌黑，腹不勝按在三四日者乎，又況由赤洪數之茫�耶。曰：此產後熱入血室，因而生風。即先為凊熱降火，治風涼血，兩服頗爽。繼以琥珀牛黃等，稍解人事，後以張從正三和散，行血破瘀，三四服，惡露大下如初，時產已十日矣，于是諸症悉平。〃（李維賢醫師）
　　　297。惡露不斷
　　　＇概念＇
　　　產後由陰道排出的瘀濁敗血，稱為惡露。一般應在產後二十天左右排盡。如果超過這段時間，仍淋漓不斷者，稱為〃惡露不斷〃，又稱〃惡露不絕〃。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　氣虛惡露不斷：惡露過期不止，量多，色淡，伲�稀，無臭味，小腹墜脹。精神疲乏，或汗出、畏寒。舌伲�淡或胖，茫�緩弱。
　　　血瘀惡露不斷；惡露日久不止，色紫黯，間有血塊（有時如爛肉樣），小腹疼痛拒按，或按之有塊。舌伲�黯或邊有瘀點，茫�沉細或沉濇。
　　　血熱惡露不斷：惡露淋漓不絕，色鮮紅，伲�稠粘，或有臭味，腹痛拒按。或低熱起伏，或口乾咽燥。舌伲�紅或淡（血虛時），苔少，茫�細數或滑數。
　　　陰虛惡露不斷：惡露淋漓不盡，色紅伲�稀。腰酸，頭暈耳鳴，或潮熱盜汗。舌紅或淡（血虛時），苔少或光剝，茫�細數。
　　　鑒別分析
　　　氣虛惡露不斷與血瘀惡露不斷：前者多緣素體虛弱，或孕期脾虛，中氣不足，或產時失血耗氣，或產程過長，或產後過勞，耗損正氣，致氣虛不能攝血、沖任不固、胞宮收縮無力而引起；後者則多因胞宮瘀血留滯，或產後受寒，寒與血搏，惡血內留，使新血不得歸經，而致惡露不絕。兩者在一定條件下可以相互轉化。若宮縮無力可以導致瘀血留滯，瘀血留滯也可引起宮縮無力。因此，在臨床上常可虛實互見。辨證要點是：如惡露量多色淡，小腹墜脹不痛，茫�緩弱或細數無力者為氣虛；若惡露色污濁，或形色如爛肉，小腹疼痛拒按，或按之有塊者為血瘀。治療方法，氣虛惡露不斷宜大補其氣，方用益氣縮宮湯；血瘀惡露不斷宜活血祛瘀，方用縮宮逐瘀湯。若兩證夾雜出現，其治法也隨證變化。
　　　血熱惡露不斷與陰虛惡露不斷：兩者都具熱象，但虛實有別。前者多由產時邪毒內侵胞宮，與血相搏，蘊而化熱，迫血下行所致；後者多由素體陰虛，虛熱內熾，血不內藏引起。臨床表現為：血熱惡露不斷，血色鮮紅或紫紅，伲�稠，有腥臭氣，腹痛拒按，茫�滑數，為實熱證；陰虛惡露不斷，血色伲�稀，腰酸，無腹痛，腹細數，為虛熱證。小腹有無壓痛，氣味臭否是兩者辨別的主要依據。其治療，血熱惡露不斷宜凊熱涼血，方用清宮飲；陰虛惡露不斷宜養陰清熱，方用加減保陰煎。臨床上，血熱證經過治療以後，往往會轉為陰虛證，此時治法應隨證而變。
　　　總之，本證之虛證、實證、熱證，須從小腹痛與不痛，惡露有無臭氣來區分。至于治療，雖然氣虛應補氣攝血，血瘀當活血祛瘀，血熱宜凊熱涼血，陰虛必養陰清熱，但由於產後胞宮易因虛致瘀，又易因瘀致虛，因此，治法也宜虛實兼顧。
　　　本症的病因病機及辨證施治與產後血崩基本一致。但產後血崩發病較早，病情急重；本症則至少要在產後三周以上才能成立，病情也較緩和。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《醫宗金鑒．婦科心法要訣．產後門》：〃產後惡露，乃裹兒污血，產時當隨胎而下。若日久不斷，時時淋漓者，或因沖任虛損，血不收攝；或困瘀行不盡，停留腹內，隨化隨行者。當審其血之色，或污濁不明，或湹�不鮮，或臭、或腥、或穢，辨其為實，為虛，而攻補之。虛宜十全大補湯加阿膠，續斷，以補而固之。瘀宜佛手散，以補而行之。〃
　　　298。產後血崩
　　　＇概念＇
　　　胎盤娩出後陰道大量出血，稱為產後血崩。本症多見于產後兩小時內。如短時間內大量失血，可以發生〃產後血暈〃（即頭暈眼黑，手足厥冷，神識昏迷等），這是產後病的一種危急證候，故必須給予足夠的重視。
　　　由于胎盤滯留或胎盤殘留，以及軟產道損傷造成的產後大出血，均不屬本症討論的範圍。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　產後氣虛血崩：胎盤娩出不久，產道驟然下血如崩，無腹痛，頭暈眼花，面色蒼白，心悸，氣短不能言，肢冷汗出，或兩目視物模猢，舌伲�淡，茫�虛數或微細，腹宰訉m軟而大。
　　　產後血瘀血崩：胎盤娩出後，陰道出血較多，有血塊，小腹陣疼拒按，舌伲�淡或有瘀點，茫�細數或沉澀，小腹按之有硬塊。
　　　鑒別分析
　　　產後氣虛血崩：多緣產婦素體虛弱，或產程過長。產時疲勞過度，致氣虛不能攝血而引起。臨床特點是：多在胎盤娩出後出血，呈陣發性，由於出血時子宮鬆弛，有時血液不向外流而積於子宮腔內，此時子宮體積繼續增大而變軟，如壓迫子宮時便有大量血塊自陰道排出。舌伲�淡，茫�虛數，腹宰訉m同縮不良，軟而大。治宜補氣攝血，應急投獨參湯。如證見汗多粘冷，煩躁不安，呼吸快，四肢厥逆，茫�微欲絕，則應急投參附湯加童便；證輕者，可給益氣救脫湯以峻補元氣，止血固脫。
　　　產後血瘀血崩：多緣宮腔瘀血滯留，使新血不得歸經所致。臨床表現為：產後陰道出血較多，時下血塊，小腹陣痛拒按，甚至心下急滿，腹痛甚者可以導致人事不省，茫�多細數，小腹有硬塊。治宜祛瘀止血，佐以益氣，方用加味失笑散加三七粉。
　　　總之，本症有虛實兩型，虛為氣虛，子宮出血量多，茫�虛數，子宮軟；實為血瘀，子宮出血較少，呈持續性，有時下大血塊，子宮硬。產後血崩，證情危急，應予積極搶救，必要時可先輸血補液，同時根據具體病情辨證治療。待血止之後，再予補益氣血，以復其源。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《醫宗金鑒婦科心法要訣．產後門》：〃產後陰血已亡，更患崩證，則是血脫氣陷，其病非輕，當峻補之。宜用十全大補湯加阿膠、升麻、續斷、棗仁、山萸、炮薑炭，以升補其脫陷可也。若因暴怒傷肝血妄行者，宜逍遙散加黑梔、生地、白茅根，以清之。若因內有停瘀者，必多小腹脹痛，當用佛手散、失笑散，以補而逐之。〃
　　　299。產後多汗
　　　＇概念＇
　　　新產氣血較虛，腠理不密，故進食或睡眠時，汗出較多，常在分娩七…十天後自然減少或停止，這是產後正常的生理現象。如汗出過多或日久不止者，則為〃產後多汗〃，或稱〃產後自汗、盜汗。〃
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　產後氣虛多汗：症見汗出惡風，動則更甚。四肢不溫，面色（白光）白，心慌氣短，倦怠乏力。舌淡胖，苔薄白，茫�濡或細弱。
　　　產後陰虛多汗：症見睡中汗出，醒來自止。面色潮紅，頭暈耳鳴，口乾不飲，五心煩熱，腰膝痠軟，舌紅無苔或苔薄，茫�細數無力。
　　　鑒別分析
　　　產後氣虛多汗與產後陰虛多汗：兩者雖皆因虛，但寒熱屬性各異，病因病機不同。產後氣虛多汗，多為素體虛弱，復因產時氣血耗傷太過，肺氣益虛，衛陽不固，腠理不密所致。如《校注婦人良方．產後門》說：〃產後汗不止者，皆由陽氣頻虛，腠理不密而津液妄泄也。〃而產後陰虛多汗，則緣素體營陰虛弱，產後失血，陰血益虧，陰虛內熱，迫汗外泄而引起。如《女科經荆А氛f：〃產後去血過多則陰不維陽，陰虛而陽無所附，周身汗出不止。〃辨證要點為：產後氣虛多汗，自汗伴有惡風，並見乏力，心慌氣短，面色（白光）白，舌淡茫�濡等症；與產後陰虛多汗，伴有面色潮紅，頭暈耳鳴，口乾舌燥，舌紅，茫�細數無力顯然有別。且二者出汗性伲�及出汗情況迥異：產後氣虛多汗，多為自汗，動則加劇，靜則好轉，治宜補氣固表，禦風止汗，力用玉屏風散或牡蠣散加當歸、生白芍；產後陰虛多汗，常是盜汗，即睡中不覺而汗出，醒後即止，治宜益氣養陰，生津歛汗，方用生茫�散加百合、生地、生白芍、糯稻根。
　　　新產數日內，產婦出汗較多，多因產後氣血驟虛，腠理不密。這種出汗常在數日內自行好轉，一般不伴有其他症狀。如汗出過多或持續時間較長，兼有心慌失眠，氣短乏力，畏寒等症，則屬產後多汗證的範圍，應辨證施治。
　　　本症的治療，與內科臨床相同。氣虛者，重在益氣固表；陰虛者，重在滋陰斂汗；同時還應結合產後亡血傷津的特點，輔以養血生津之品。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《醫宗金鑒婦科心法要訣．產後門》：〃產後血去過多則陰虛，陰虛則陽盛。若微微自汗，是營衛眨�和，故雖汗無妨。若周身無汗，獨頭汗出者，乃陰虛陽氣上越之象也。若頭身俱大汗不止，則恐有亡陽之懀б病！�
　　　《傅青主女科．產後諸症治法》：〃產後睡中汗出，醒來即止，猶盜瞰入睡，而謂之盜汗，非汗自至之比。《雜症論》云，〃自汗陽虧，盜汗陰虛〃。然當歸六黃湯又非產後盜汗方也，惟兼氣血而眨�治之，乃為得耳。〃
　　　300。產後發熱
　　　＇概念＇
　　　分娩後出現全身發熱，並伴有其它症狀者，稱為產後發熱。
　　　早在《素問．通評虛實論》中就有〃乳子而病熱〃、〃乳子中風熱〃的記載；迨至漢代，《金匱要略．婦人產後病茫�證治篇》則有產後發熱的證治。產後一、二日，由於陰血驟虛而出現的輕微發熱，屬生理現象，不需治療。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　產後外感風邪發熱：發熱惡寒，頭疼身痛，腰背痠楚，口乾不渴，無汗或自汗，舌苔薄白，茫�浮。
　　　產後外感邪毒發熱：發熱，微惡寒，汗出，頭痛，面紅，口乾，飲水不多，小腹疼痛或拒按，惡露穢臭，舌伲�稍紅，苔薄黃，茫�滑數。
　　　產後氣虛發熱：身熱不甚，動則熱增，頭暈目眩，心慌氣短，語聲低怯，身體倦怠，或自汗出，舌伲�胖淡，苔薄白，茫�浮數無力。
　　　產後血虛發熱：發熱夜甚，兩顴時赤，或有盜汗，頭暈目眩，心悸失眠，迹�差，舌伲�淡苔少，茫�細數。
　　　產後傷食發熱：發熱不揚，惡食噯腐，惡心嘔吐，脘腹脹滿，大便異臭，舌苔多厚膩，茫�滑。
　　　產後血瘀發熱：時有低熱，惡露較少，色紫黯或夾血塊，少腹陣痛拒按，口燥不欲飲，舌略紫，苔薄，茫凉�或細弱。
　　　產後蒸乳發熱：產後二、三日內忽然發熱，乳房脹滿疼痛但不紅模В�性急易怒，舌伲�正常，茫�弦滑或弦數。
　　　鑒別分析
　　　產後外感風邪發熱與產後外感邪毒發熱：皆為實證，且起病急而熱勢甚。但兩者起因與證候有別，故治亦不同。外感風邪發熱乃因產後感受風邪，營衛失和，故惡寒發熱，頭疼，身痛，腰痠背楚，茫�浮。而外感邪毒發熱乃因產後血室正開，邪毒乘虛內侵，或會陰裂傷，感受邪毒化膿而引起。證見發熱惡寒，汗出，頭痛，面紅，口乾，渴不多飲，小腹疼痛或拒按，惡露氣臭，舌紅苔黃，茫龜怠�兩者相此，前者病邪偏於表，後者邪毒熾於內，故治療產後外感發熱宜解之散之，方選竹葉湯加減；治療產後邪毒發熱宜清之泄之，方選抽薪飲加枳殼。
　　　產後氣虛發熱與產後血虛發熱：同屬產後虛熱，但患者之體伲�與病因、症狀有明顯區別。氣虛發熱見於氣虛陽虛之體，復因產後操勞過早，損傷中氣，虛陽外浮，故見發熱。血虛發熱見於血虛陰虛之體，由於產時出血過多，陰不維陽，故見發熱。兩者的鑒別要點為：氣虛發熱者熱勢不甚，煩勞則增，伴有氣短，身困，自汗，舌伲�胖淡等症，血虛發熱者入夜熱增，伴有顴赤、盜汗、心悸、茫�細數等症。氣虛發熱治宜甘溫除熱，方選補中益氣湯加五味子；血虛發熱治宜養血清熱，方選丹梔逍遙散加白薇、黨參。
　　　產後血瘀發熱與產後蒸乳發熱：同屬內瘀發熱。但前者因惡露不下，瘀血阻滯，營衛不和所致；後者因陽明氣滯，乳茫�不通，乳汁停滯引近。所以，雖然兩者均見發熱，但證因不同。血瘀發熱，症見惡露不下，少腹痛而拒按，茫凉�，舌紫。蒸乳發熱，症見乳汁不下，乳房脹痛，茫�弦滑。血瘀者宜活血散瘀，可用生化湯加丹參、紅花、益母草；蒸乳者宜養血通乳，可用四物湯加王不留行、通草、漏蘆等。
　　　產後傷食發熱：乃因產後飲食不節，食停胃脘所致。其特點為：熱勢不揚，時作時止，伴有噯腐時嘔，脘腹脹滿，大便異臭，舌苔厚膩而黃。治宜健脾和胃，化滯消食，方選保和丸加味。
　　　產後發熱、證因眩�雜。臨床辨證，要根據產後的生理特點，即虛中夾瘀，瘀中有虛，然後視其邪氣之盛衰來確定證候的性伲�。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《女科經荆В�產後證下》引郭稽中曰：〃產後乍寒乍熱者何？答曰：陰陽不和，敗血不散，能令乍寒乍熱也。產後血氣虛損，陰陽不和，陰勝則乍寒，陽勝則乍熱，陰陽相乘，則或寒或熱。產因勞傷臟腑，血弱不得宣越，故令敗血不散。人於肺則熱，人於脾則寒。醫人铡�作瘧治，則謬矣。陰陽不和，宜增損四物湯；敗血不散，宜奪命丹。又問二者，何以別之？曰：時有刺痛者，敗血也；但寒熱無它證者，陰陽不和也。〃（李維賢醫師）
　　　301。產後發痙
　　　＇概念＇
　　　新產後，如發生手足抽搐，項背強直，甚至口噤，角弓反張者，稱為產後發痙。《金匱要略》在新產婦人三病中稱作'病痙〃。《千金要方》則稱〃褥風〃。名稱雖異，所指則同。還有產創感染邪毒而發痙者，名為〃產後破傷風〃，亦附於本篇論述。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　產後血虛發痙：驟然囗噤不開，項背強直，四肢抽搐，甚則角弓反張，面色蒼白。舌淡紅苔少，茫�細。
　　　產後風寒發痙：初起發熱惡寒，頭疼身痛，無汗，繼而四肢抽搐，項背強直，口嘆，角弓反張，苔薄白，茫�浮弦。
　　　產後邪毒發痙：初起發熱惡寒，頭項強痛，牙關緊椋В�口角搐動，面呈苦笑，繼而項背強直，角弓反張，或發熱神昏，舌伲�青暗，苔薄白，茫�弦勁。
　　　鑒別分析
　　　產後血虛發痙：多由產後出血過多，復大汗出，傷其津液，血少津枯，筋茫�失養，肝風內動而致痙。辨證要點為：產後失血過多，並伴汗出，旋而出現四肢抽搐，項背強直與角弓反張。據此即可詾楫a後血虛發痙，治則宜養血止痙，方選十全大補湯加減。
　　　產後風寒發痙：乃因產後血虛感受風寒之邪所致。本症有明顯的感受風寒史，初起必見表證，如發熱惡寒，頭疼身痛，無汗等，繼而出現四肢抽搐，項背強直，囗噤，角弓反張等證，若無感受風寒史，則不宜詾楸局ⅰＶ委熞遂铒L解表，發汗止痙，方選葛根揚加花粉。
　　　產後邪毒發痙：乃因產創傷口不潔，感染邪毒，竄入經茫秊榛肌１孀C要點為：牙關緊椋В瑏K呈苦笑面容，舌伲�青暗，茫�弦有力。治則宜祛風解毒，理血止痙，方選止痙癒風散。
　　　產後發痙一症，總以血虛為本，風邪相搏為標。而風邪又有外風、內風之不同。所以治則不外養血祛風兩途。關鍵在於早治，若延铡畷r日，多至危候而難救。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《醫宗金鑒婦科心法要訣．產後門》：〃產後血去太多，陽氣熾盛，筋無所養，必致瘛瘲抽搐、發熱惡寒、心煩口渴，不宜作風治，惟當氣血兼補，用八珍湯加丹皮、生地、鉤藤治之。若無力抽搐，戴眼反折，大汗不止者，則為不治之證，故曰命將休也。〃
　　　302。產後眩暈
　　　＇概念＇
　　　產後忽然頭暈目眩，不能起坐，或心中滿悶，惡心嘔吐，或痰涌氣急，甚則神識昏迷，�