断学-第7部分

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不能制水而發為水模В�其模Ц寡�以下為甚，常反復不癒，按之凹陷不起。且伴肢冷倦怠，迹�呆便溏等脾陽不足的症狀。臨床辨證時，水濕困脾，重在〃濕〃字，以實證表現為主，屬實中挾虛證，脾陽虛浮模В�重在〃陽虛〃，以虛象為著。水濕困脾者，治以溫化水濕、通陽利水法，方選胃苓湯、五皮飲等。脾陽虛者，應溫咂㈥枴⒒瘽窭�水并施，實脾飲主之。
　　　脾陽虛浮模�與腎陽虛浮模В簝烧呓詫訇柼撟C候，病程遷延，模�勢以腰以下為著，苔茫�表現亦頗相似，且臨床多兩者相兼出現。腎陽虛浮模л^脾陽虛浮模�為重，常表現為全身水模АＲ蜓鼮槟I府，腎屬下焦，腎陽不足，下焦水道不通，故模�勢多先從腰腳開始，兩踝部模�勢較劇，並有腰膝痠軟沉重，陰囊濕冷等兼症；脾陽虛浮模В�兼以迹麥p便溏；肢冷倦怠症狀。仔細鑒別自可辨析。腎陽虛浮模е萎敎嘏�腎陽，化氣行水，方以濟生腎氣丸為主。
　　　氣血兩虛浮模В憾嘤善⑽笟馓摚�生化不足，或久病後氣血兩虧，臟腑失養，導致水液代謝功能失常而發生水模А！度f病回春．水模А吩疲骸ǔ瘜捘杭笔茄�虛，暮寬朝急是氣虛，朝暮急氣血俱虛。〃此論對氣血有所側重時可作辯證參考。本證與脾陽虛浮模цb別：本證氣虛（氣短等）、血虛（面色（左白右光）白或萎黃、唇淡白、心悸頭暈等）證候突出，尚無陽虛（肢冷、便溏等）證出現，模�勢亦不如陽虛浮模е亍Ｖ委熞砸鏆庋a血為主，多選用歸脾湯。
　　　浮模б恢ⅲ�其產生主要責之於水液代謝功能的失眨�。在人體的水液代謝過程中，肺氣的宣發肅降，脾氣的升降轉輸；腎陽的蒸化，膀胱的氣化，以及三焦通路的水液代謝功能，起著重要作用。若肺氣宣降失常，水道不通，見腰以上模В黄�氣轉輸呋�失常，腎臟氣化功能失常，下焦水道不通，水停於下，見腰以下模АＲ话惆l病較急，模�勢偏於上部，屬熱證、實證者稱作陽水；發病較緩，病程長，模�勢偏於下部，屬寒證、虛證者稱作陰水。《證治要訣》說：〃遍身模В瑹┛剩�小便赤澀，大便多椋В�此屬陽水；遍身模В�不煩渴，大便自眨�或溏瀉，小便雖少而不赤澀，此屬陰水。〃但實際上每多虛實互見，臨證時可根據症狀特點作鑒別。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《金匱要略．水氣病茫�證并治》：〃病有風水、有皮水，有正水、有石水、有黃汗。風水其茫�自浮，外證骨節疼痛，惡風；皮水其茫�亦浮，外證胕模В�按之洠е福�不惡風，其腹如鼓，不渴，當發其汗。正水其茫�沉遲，外證自喘；石水其茫�自沉，外證腹滿不喘。黃汗其茫�沉遲，身發熱，胸滿，四肢頭面模В�久不癒，必致癰膿。〃
　　　《丹溪心法．水模А罚骸ù蠓菜�模В�先起於腹，而後散四肢者，可治。先起於四肢，而後歸於腹者，不治。大便滑泄，與夫唇黑，缺盆平，臍突，足平，背平，或肉硬，或手掌平，又或男從腳下模Ф�上，女從身上模Ф�下，并皆不治。〃（按：〃不治〃，應理解為難治。
　　　28肥胖
　　　＇概念＇
　　　肥胖，是指體形發胖，超乎常人而言。常伴有頭暈乏力，懶言少動，氣短等症狀。
　　　《內經》有〃肥貴人〃，《金匱要略》有〃肌膚盛〃的記載。至於《雜病源流犀燭》卷十六所載之〃黃胖〃是指〃蟲與食積所致〃。以面黃胖模Т鬄樘蒯绲囊环N病變，與肥胖迥然有別。
　　　若體態豐腴，面色紅潤，精神飽滿，舌茫�正常，查無疾病者，不屬肥胖範疇。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　痰濕內蘊肥胖：體形胖大，食迹�較多，猶善食甘美肥膩之品，胸痞脘悶，平素痰多，肢體沉重倦怠，惡熱，舌體胖，苔厚膩，茫�弦滑有力。
　　　氣虛肥胖：體形胖大，少氣懶言，動則自汗，怕冷，面浮虛模В�食迹�稍差，神疲嗜臥，舌淡苔白，茫�細弱。
　　　鑒別分析
　　　痰濕內蘊肥胖與氣虛肥胖：痰濕內蘊肥胖多因飲食失眨�，或長期食欲亢盛，或偏食膏粱厚味，甘美甜膩食品，脾呤Ы。�助濕生痰，痰濕流注肌體，形成肥胖；與先天因素也有一定關係。氣虛肥胖多由勞倦傷氣，或飲食不節，脾氣受損，即《雜病源流犀燭》所謂：〃榖氣勝元氣，其人肥而不壽。〃徒見形體肥胖，實則元氣已虛。前者屬實證，後者屬虛證。辨證要點：痰濕內蘊肥胖，以胸痞脘悶、肢體沉重倦怠、痰多，舌胖苔膩為主證；氣虛肥胖以短氣乏力、惡風自汗為主證。兩者不難區別。
　　　痰濕內蘊肥胖的治療宜祛痰化濕，方選溫膽湯或平胃散，酌加山楂、茶樹根、萊菔子、六一散等，並應控制進食膏粱甜膩之品。氣虛肥胖的治療宜補氣健脾，方選香砂六君子湯，並應加強體育鍜煉，增強體伲�。
　　　肥胖一症，在古代醫學文獻中記載甚少，近年來隨著生活水準的提高，發病率有增長趨勢，並由此而引起其它疾病，已逐漸被人們所重視。肥胖的成因較眩�雜，與體伲�、年齡、飲食習慣、勞逸、情志、遺傳等因素有關。臨床辨證雖有虛實之別，但每多虛實相兼，如痰濕盛者日久必挾氣虛之候，氣虛者常導致脾呤Ы《�生痰濕。治療除審證論治外，尚需眨�節飲食，參加適當的體力勞動或體育邉樱瑨袢【C合治療，方能奏效。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《金匱要略．血痹虛勞茫�證并治》：〃夫尊榮入骨弱肌膚盛，。。。〃《中醫臨證備要》：〃體胖人逐漸瘦弱，兼見痰多咳嗽，腸間漉漉有聲，多為水飲證〃。
　　　29消瘦
　　　＇概念＇
　　　消瘦是指肌肉瘦削，體重過輕，甚則骨瘦加柴而言。
　　　《內經》有〃風消〃，〃破（胭字去大加木）〃，〃脫肉〃等記載。在其他醫籍中又有〃脫形〃，〃（胭字去大加木）肉脫〃，〃大肉消脫〃，〃羸瘦〃等名稱。
　　　在正常生理狀態下，人體的胖瘦有很大的差異，若形體較瘦，而精神飽滿，面色明潤，舌茫�如常，身無所苦者，非病理變化，不屬此例。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　脾胃氣虛消瘦：形體消瘦，食欲不振，食後腹脹，大便溏薄，倦怠乏力，少氣懶言，面色萎黃，舌淡苔白，茫�虛弱。
　　　氣血虛弱消瘦：形體消瘦，面色萎黃無華，倦怠乏力，少氣懶言，頭暈目眩，心悸失眠，舌淡苔薄，茫�細弱。
　　　肺陰不足消瘦：形體消瘦，乾咳痰少，痰中帶血，或咯血，口燥咽乾，潮熱盜汗，午後顴紅，五心煩熱，舌紅少津，茫�細數。
　　　胃熱熾盛消瘦〃：形體消瘦，口渴喜冷飲，多食善铮�，心煩口臭，小便短赤，大便乾結，舌苔黃燥，茫�弦數有力。
　　　肝火亢盛消瘦：形體消瘦、煩躁不安，性急易怒，頭暈目眩，茫�肋灼痛，口苦目赤，小便短赤，大便燥結，舌紅苔黃，茫�弦數。
　　　蟲積消瘦：形體消瘦，面色萎黃，胃脘嘈雜，臍腹疼痛，時作時止，食欲不振，或嗜食異物，大便溏薄，舌淡苔白，茫�弱無力。
　　　鑒別分析
　　　脾胃氣虛消瘦與氣血虛弱消瘦：脾胃氣虛消瘦由於後天失養或思懀н^度損傷脾胃所致，故先出現食欲不振，食後腹脹，大便溏薄等脾失健叩谋憩F，繼而出現形體消瘦，面色萎黃，倦怠乏力，少氣懶言等全身失養的症狀，治當健脾益氣，方選四君子湯加味。氣血虛弱消瘦由於勞倦內傷，或病後失眨�，影響氣血生化不足所致。氣血不足，周身失養，故面黃消瘦，倦怠乏力，少氣懶言，頭暈目眩；心悸失眠，皆是氣血兩虛的表現，治當益氣養血，方選八珍湯化裁。兩者的鑒別要點：前者有食欲不振，食後腹脹，大便溏薄等脾失健叩谋憩F；後者兼有頭暈目眩，心悸失眠等氣血兩虛的症狀。
　　　肺陰不足消瘦：本證出於久咳傷肺，或燥熱犯肺等原因損傷肺津，肺陰虧損所致。肺陰不足，清肅之令不行，肺絡損傷，故出現乾咳痰少，痰中帶血或咯血。陰液不足，陰虛火動，故出現消瘦、潮熱、盜汗、五心煩熱、午後顴紅等表現，當養陰清肺，方選百合固金湯化裁。
　　　胃熱熾盛消瘦與肝火亢盛消瘦：胃熱熾盛消瘦由於過食辛熱甘肥，或熱邪入裏，灼液傷津所致。熱盛則消榖善铮�，熱灼津傷，故口渴喜冷飲，心煩口臭，大便燥結，治當清胃瀉火，方選玉女煎化裁。肝火亢盛消瘦由於素體陽虛，或憂鬱惱怒，氣鬱化火，營陰暗耗所致。肝火亢盛，疏泄失司，故見頭暈目眩，煩躁易怒，茫�肋灼痛等症。治當清肝瀉火，方選龍膽瀉肝湯合一貫煎化裁。兩者的鑒別要點為：前者有消榖善铮�，口渴欲冷飲等胃熱表現；後者有煩躁易怒，頭暈目眩等肝火亢盛的症狀。
　　　蟲積消瘦：本症由於飲食不潔，蟲積腹中，胃中不和，脾呤�司所致。脾呤�司則消瘦面黃，食欲不振，大便溏薄；蟲積腹中，胃中不和則臍腹疼痛，時作時止，嗜食異物。本證以臍腹疼痛，時作時止，嗜食異物為特點，治當安蛔驅蟲，方選化蟲丸加減。
　　　消瘦一證雖為形體失養，但不可一概認為虛證，治當辨證求因，區分虛實。虛則補之，以滋氣血生化之源；實則祛邪以安正，形體自充。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《難經．十四難裕骸〒p茫�之為病奈何？……二損於肌肉，肌肉消瘦，飲食不為肌肉……〃。
　　　《景岳全書．虛損》：〃思本乎心，經曰心怵惕思懀�則傷神，神傷則恐懼自失，破（胭字去大加木）脫肉，毛悴色夭，死於冬，此傷心則然也。〃
　　　30疲乏
　　　＇概念＇
　　　疲乏是指精神困倦，肢體懈怠的臨床症狀。
　　　本症在醫籍中名稱繁多，《素問．平人氣象論》稱為〃解（左人右亦）〃，《臁畼校�海論》稱為〃怠惰〃，《臁畼校�寒熱病》稱〃體惰〃。
　　　疲乏是臨床上極為常見的症狀，幾乎各種急慢性病證，均可出現不同程度的疲乏。本條討論的範圍，僅限於以疲乏作為主症者。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　暑熱傷氣疲乏：肢體倦怠乏力，精神萎頓，少氣懶言，身熱汗出，心煩口渴，食少便溏，面垢苔濁，茫�虛數。
　　　脾虛濕困疲乏：倦怠懶言身重，口苦舌乾，大便溏薄，洒洒惡寒，胸脘滿悶，食減，尿少，舌苔厚膩，茫�濡。
　　　氣血兩虛疲乏：神疲肢倦，少氣懶言，語音低怯，眩暈失眠，自汗心悸，手足麻木，面白無華，唇舌爪甲色淡，茫�沉細無力。
　　　鑒別分析
　　　暑熱傷氣疲乏：本證發於盛夏暑熱之時，暑為陽邪，其性發泄，易耗氣津，故見肢體倦怠，精神萎頓，少氣懶言，身熱汗出，心煩口渴，茫�虛數等症；又暑多挾濕，故見面垢苔濁，大便溏泄等症。治宜清暑益氣，養陰生津，方選清暑益氣湯加減。
　　　脾虛濕困疲乏：由勞倦、飲食失節等原因以致脾虛失撸�水濕稽留。濕性重濁，濕過則清陽不升，故令肢體困頓乏力。臨床兼有胸脘滿悶，迹�少便溏等脾虛失叩闹�狀。治宜健脾化濕，升清降濁，方選升陽益胃湯合平胃散加減。
　　　氣血兩虛疲乏：本證多由先天不足，病後失眨�，或久病失治等原因所致。氣血不足，機體失養，故出現少氣懶言，神疲肢倦，眩暈失眠，心悸自汗等表現。治療宜氣血雙補，可用十全大補湯加減。
　　　上述三證的鑒別：暑熱傷氣疲乏發生於夏季，既有暑熱表現，又有氣虛症候；脾虛濕困疲乏常發生於夏秋季節，既有濕阻之徵，又見脾虛之候。前二證均為虛實相兼之證。氣血兩虛疲乏，純屬虛證，以氣虛血少為主要見症。三者從臨床表現分析，較容易鑒別。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《臁畼校�海論》：〃髓海不足，則腦轉耳鳴，脛痠眩冒，目無所見，怠惰安臥。〃
　　　《中醫臨證備要》：〃濕能滯氣，暑能傷氣，夏季暑濕內阻，往往身無大病，疲乏不堪，俗稱'疰夏〃，輕者用藿香、佩蘭泡飲，重者用清暑益氣湯加減。〃
　　　31白（瘖字去日加口）
　　　＇概念＇
　　　白（瘖字去日加口）是指皮膚表面突起的白色（病去丙加包）疹，形如水泡，色白晶瑩，破之有清稀潱�液流出，多見於頸項及胸腹部，四肢較少見到。
　　　本證首見於《溫熱論》，其後許多溫病學家的著作如《臨證指南醫案》、《溫熱經緯》中皆有述及。因白（瘖字去日加口）內含潱�液，呈水晶色而瑩亮，故一名〃晶（瘖字去日加口）〃；若（瘖字去日加口）色枯白，殼空無潱�，則稱〃枯（瘖字去日加口）〃。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　濕熱鬱阻白（瘖字去日加口）：身熱而不揚，熱勢纏綿，汗出不解，面色晦滯，或帶有面垢，神情淡漠，胸腹脹滿，迹�少泛惡，口枯，渴不欲飲，胸腹部可見白（瘖字去日加口），晶瑩飽滿，顆粒分明，擦破之後，有澄清水液流出，其色微黃，舌苔黃膩，茫�濡數。
　　　津氣兩傷白（瘖字去日加口）：身熱久羈，口舌乾燥，神倦氣怯，心悸，煩躁，意識模糊，呼吸急促，鼻翼煽動，手足蠕動，甚則瘛瘲，白（瘖字去日加口）枯白無華，顆粒不清，空殼無潱�，舌紅少津，舌苔黃，茫�細數無力。
　　　鑒別分析
　　　濕熱鬱阻白（瘖字去日加口）與津氣兩傷白（瘖字去日加口）：兩證均發生於溫、熱病中，前者乃濕熱鬱阻氣分，濕因熱留，熱困濕中，故身熱持續不退，汗出不留，因而釀發白（瘖字去日加口）；後者因身熱久羈，耗氣傷津，正不勝邪，邪毒內陷，津液枯竭，遂成白（瘖字去日加口），但與濕熱偏勝者不同。其次從白（瘖字去日加口）的色澤、形態方面觀察：前者潔白，晶瑩，飽滿，有光澤，顆粒分明，擦破後有潱�液流出，其伲�澄清，故稱晶（瘖字去日加口）；後者（瘖字去日加口）色無華，白如枯骨，顆粒乾癟不清，空殼無潱�，因稱枯（瘖字去日加口）。
　　　濕熱鬱阻之白（瘖字去日加口）為實證、順證，熱勢隨白（瘖字去日加口）的透發而遞減，臨床症狀亦隨之緩解，但濕熱之邪粘膩，白（瘖字去日加口）一次難以透淨，往往隨患者發熱的休止而變化，即出一次汗，則出一批白（瘖字去日加口）；此乃濕熱外泄，正勝邪退之佳象；津氣兩傷之白（瘖字去日加口）為虛證、逆證，因津氣已虛，濕熱之邪內陷營血，雖有白（瘖字去日加口）發出，臨床症狀反見加重，如神倦氣怯，心悸煩躁，呼吸急促，鼻翼煽動，手足蠕動，甚則瘛瘲，乃正氣欲脫之象。
　　　濕熱鬱阻白（瘖字去日加口）治宜清熱化濕，方用甘露消毒丹合三仁湯化裁；而氣津兩傷白（瘖字去日加口）宜急救氣陰，扶正祛邪，方用生茫�散合清營湯化裁。
　　　總之，白（瘖字去日加口）形成，主要是濕熱之邪留戀氣分，纏綿不解，鬱蒸肌膚，蘊釀而成，多見於溫病，如濕溫、伏暑、暑溫夾濕等病。凡溫病見白（瘖字去日加口）出現，即可斷定病在氣分，其性伲鼮闈駸帷Ｔ儆^察白（瘖字去日加口）的形態，可進一步辨別邪正消長的情況。凡白（瘖字去日加口）光澤晶亮；顆粒飽滿，且透發之後，熱勢遞減，神識清爽者，為氣津俱足，正勝邪退的佳象；若（瘖字去日加口）色枯白，空殼無潱�，透現之後，身熱不減，反見神識昏迷，則為津氣兩傷，正不祛邪，邪毒內陷的危候。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《重訂通俗傷寒論》引何廉臣曰：〃溫熱發（瘖字去日加口），每見於夏秋濕溫伏暑之證，春冬風溫兼濕證亦間有之。初由濕鬱皮腠，汗出不徹之故，白如水晶者多，但當輕泄肺氣，開泄衛分，如五汁蘆根最穩而臁�。若久延而傷及氣液，白如枯骨樣者多凶，急用甘潤液以滋氣液，如麥冬湯、清燥救肺湯之類，挽回萬一，切忌苦燥溫升，耗氣液而速其斃，謹摘發（瘖字去日加口）症如下：色白點細，形如肌栗，摸之樱�手而微癢，抓破微有水，狀如水晶珠而明潤者吉，熱勢壯則外見，熱勢緩則耄Х�，出無定期，甚至連發三五次。若乾白如枯骨者大凶，茫�必微弱或細數，神倦氣怯，粘汗自出。〃
　　　32紅疹
　　　＇概念＇
　　　紅疹是指肌膚表面出現紅色小疹。
　　　疹，古稱〃胗〃。《素問．至真要大論》：〃……少陰司天，客勝則丹胗外發。〃《疫疹一得》稱為〃疫疹。〃《疫痧草》稱為〃疫痧〃。有的方書斑疹并論，或以斑賅疹。但斑和疹是不相同的（鑒別詳見發斑條）。疹還應和〃痘〃〃疫喉痧〃相鑒別：1〃痘〃多發於小兒，初起為紅色丘疹，數小時後就成米粒或豆大圓形水泡，周圍紅暈，泡內灌潱�液，先清後濁；疹無水泡和灌潱�現象。2〃疫喉痧〃咽喉模�痛，發熱、全身痧點耄щ＇，漸致遍身猩紅，融合成片，疹點間無正常皮膚，口周圍蒼白，舌呈楊梅狀，與疹有別。
　　　本文討論範圍只限於內科疾病引起的紅疹。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　熱入營血紅疹：多伴高熱不退，可在埽鼛只蛩闹�出現紅色或暗紫色瘀點，壓之不退色，撫之不礙手，疹點之間可見正常皮膚。兼有煩躁，譫語，或并發抽搐驚厥，舌伲�紅剑�，舌苔黃，茫龜祷蚣殧怠�
　　　風熱挾濕紅疹：起病較急，皮疹呈紅色或淡紅色粒狀丘疹，形態大小不一，稠密處可融合成片，瘙癢或奇癢。兼見身熱胸悶，煩躁不安，小便短黃，舌伲�紅剑�，舌苔黃膩，茫齺砀�數。
　　　風寒鬱椋Ъt疹：發病突然，疹色淡紅，遇風冷則症狀加重，皮膚瘙癢，此伏彼起，形態大小不一，兼有發熱惡風，頭痛，茫�浮等症狀。
　　　血虛不榮紅疹：疹色淡