断学-第77部分

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　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　外感驚風：驚厥抽搐，身熱無汗，頭痛咳嗽，流涕咽紅，煩躁不安，舌苔白，茫�浮數。
　　　暑熱驚風：昏迷抽搐，壯熱頭痛，口渴自汗，嘔吐項強，舌紅剑�，苔薄黃膩，茫�弦數。
　　　痰熱驚風突然驚厥，身熱面赤，煩躁口渴，氣粗痰鳴，牙關緊急，二便秘澀，舌伲�紅，苔黃而厚，茫�弦滑數。
　　　食滯蝻L：面青驚厥，迹�呆嘔吐，腹脹作痛，便椋Щ虮阆滤岢簦�面黃神呆，或喉間痰鳴，舌苔垢厚而黃，茫�滑大而數。
　　　驚恐驚風：多不發熱或發低熱、面青手足不溫，時時驚惕，睡眠不安，或昏睡不醒，醒時驚啼，手足抽搐，舌苔薄白，指紋青。
　　　鑒別分析
　　　外感驚風：乃因小兒肌膚薄弱，腠理不密，感受外邪，入裏化熱，熱盛生痰，聚於肺胃，鬱極化火，火盛動風而作急驚。故起病急，抽搐較劇，兼發熱無汗，頭痛咳嗽，流涕咽紅，苔薄白，茫�浮數等。治以疏風清熱，熄風化痰，方用清熱鎮驚湯，牛黃千金散。
　　　暑熱驚風：由於素體氣陰不足，感受暑熱，燔灼氣營，熱陷厥陰，內椋�神明而現驚風。病發於夏季，證見高熱，昏迷、抽風、舌紅剑�，茫�弦數，治以清營瀉熱，開福�熄風。方用清營湯加丹皮，鉤藤，羚羊角，安宮牛黃丸，或紫雪丹。
　　　痰熱驚風與食滯驚風：兩者均與乳食不節，或過食肥甘有關。但前者是由於食滯生痰，痰熱壅塞氣道，蘊結胸膈腸胃所致，後者則因食滯不化，壅塞不消，鬱而化熱，引動肝風而發病。臨證鑒別要點為：前者突然抽搐，氣粗痰鳴，牙關緊急，苔黃而厚，後者面青驚厥，有腹滿脹痛，便下酸臭等食滯症狀。前者治宜清熱化痰，平肝熄風，方用羚角鉤藤湯，牛黃抱龍丸。後者治宜消食導滯，佐以鎮驚，方用保和丸與玉樞丹。
　　　驚恐驚風：由於小兒神氣怯弱，元氣未充，乍見異物，乍聞異聲，或不慎跌仆，猝受驚恐，驚則傷神氣亂，恐則傷志氣下，氣血陰陽紊亂，神志不寧，驚風由生。證見面青，手足不溫，時時惕動，驚恐不安，舌苔如常，指紋青。治以鎮驚安神，方用遠志丸，琥珀抱龍丸。
　　　驚風是兒科常見的危重病證，臨床上應對與驚風相似的某些證候加以鑒別。例如癇證：發作突然昏倒，抽搐時口吐白沫，二便失禁，抽後神蘇一若常人，每日數發或數日一發。臍風：多發於新生兒，一般在三朝之內、七日之外即不屬此證。客忤：發作多不發熱，眼不上竄、茫�不弦急。蟲證：蛔擾攻痛，雖見兩目直視，口噤不言，手足不溫，但多不發熱，不抽搐，以腹痛為主。天釣：主要表現兩目翻騰，頭目仰視。內釣：以內臟抽掣、腹痛多啼為特徵。天釣為熱屬陽，內釣為寒屬陰，《幼幼近編》指出：〃天釣為心肺積熱，內釣屬脾胃虛寒〃。天釣和內釣為驚風的兩種特殊證型，均屬驚風範疇。
　　　驚風預兆：驚風雖然以驚厥抽搐為主證，但在臨床上尚有許多徵象，也屬於動風或抽風的先兆。《醫林改錯》論抽風不是風中云：〃凡將欲抽風之前，必先見抽風之症。〃常見的如：弄手吐舌、舌斜，舌卷囊縮，口撮，口噤，口斜，不能吃乳，咬牙齘齒，牙關緊急，搖頭，頸項強直，鼻孔煽動、昏睡露睛、眼神驚恐，惕動不安、哭叫無淚，髮上逆、面青、指紋青，山根青，太陽穴青筋暴露，大便綠色。其它如撮空理線，循衣摸床均為風象，此等症不必全見，但見一、二即是風證。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《素問．大奇論》：〃心茫凉M大，癇瘈筋攣，肝茫�小急，癇瘈筋攣，肝茫�鶩暴，有所驚駭。〃
　　　《小兒藥證直訣》：〃小兒急鷘者，本因熱生於心，身熱面赤引飲，口中氣熱、大小便黃赤，劇則抽也。蓋熱甚則風生，風屬肝，此陽盛陰虛也。〃
　　　《幼科證治準繩．驚搐》：〃急驚之候，亦曰真搐，牙關緊急，壯熱涎潮，竄視反張，搐搦顫動唇口，眉眼眨引頻並，口中氣冷，臉赤唇紅，大小便黃赤，其茫�浮數浮洪。此內挾實熱，外感風邪，心家受熱積驚，肝家生風發搐，肝風心火二臟交爭，血亂氣並，痰涎壅盛，百茫�凝滯，關福Р煌ǎ�風氣蕃盛，無所發泄，故暴烈也。又有搐搦反張斜視，而牙關不緊，口無痰涎而氣熱，未可直指以為驚風，恐是傷風傷寒夾實夾驚疹痘等證，此即錢氏假搐之說，又各依本證施治矣。〃
　　　《幼幼集成．大驚卒恐》：〃張景岳曰，小兒忽被大驚，最傷心膽之氣。內經口問篇曰，大驚卒恐，則氣血分離，陰陽破散，經絡厥絕，茫�道不通，陰陽相逆，經茫�空虛，氣血不次，乃失其常，此內經概言受驚之病有如此。〃
　　　339。慢驚
　　　＇概念＇
　　　慢驚，又稱〃慢驚風〃，是以抽搐無力、抽動緩慢或小抽動為特徵。
　　　本證是區別於陽熱實證的急驚風而言。慢驚風之名始創於宋代錢乙《小兒藥證直訣》，後世醫家亦多有論述。本症多發於大吐大瀉或熱病之後，因津液受傷，脾胃虛損，土虛木旺，肝失所養，虛風內動而致。若久吐久瀉，脾胃大傷，中土虛弱，進而導致脾腎陽衰，成為危重之慢脾風症。本症病變主要在脾、腎、肝三臟。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　肝腎陰虛慢驚：抽搦無力，時抽時止，或手足顫動，身有低熱，形體消瘦，面色潮紅，或虛煩不眠，手足心熱，舌紅少苔，唇乾舌燥，茫�弦細數。
　　　脾胃陽虛慢驚：時作抽搐，或目睛上視，嗜睡露睛，或昏睡不醒，面色萎黃，四肢不溫，大便溏薄，舌淡苔白，茫�象沉弱。
　　　脾腎陽虛慢驚：搖動瘛瘲，手足蠕動，精神萎弱，昏睡不醒，面色晦暗，囟陷冷汗，四肢厥冷，大便清稀，呼吸微弱，舌淡苔白，茫�沉微弱。
　　　鑒別分析
　　　肝腎陰虛慢驚：因急驚不癒轉為慢驚，或熱病之後陰液耗傷，陰虛血少。陰傷則血不榮筋，液少則茫�絡滯澀；腎陰不足則水不涵木，肝血虧虛則筋茫�拘急，虛風內動而作慢驚。除手足顫動，抽搦無力外，兼有手足心熱，唇乾舌燥，舌紅少苔，茫�弦細數等。治宜育陰潛陽，柔肝息風，方用大定風珠。
　　　脾胃陽虛慢驚：多因大吐大瀉，或峻藥攻伐太過，或過用寒涼，傷及脾陽，或稟賦不足，脾胃素虛，營養失眨�致使中陽不足，脾胃虛弱，脾虛則肝旺，土弱則木侮，致使肝風內動。證見時作抽搐，面色萎黃，嗜睡露睛，四肢不溫，茫�沉弱。治宜溫中散寒，健脾緩肝，方用緩肝理脾湯。
　　　脾腎陽衰慢驚：又稱〃慢脾風〃。由於大病久病之後，或長期吐瀉，脾胃受傷，陽氣受損，脾陽虛進而損及腎陽，以致腎陽衰竭。證見手足蠕動，呼吸微弱，四肢厥逆，囟陷冷汗，茫�沉微弱。證屬陽氣衰微，應以溫補脾腎，益氣防脫，方用固真湯。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《小兒藥證真訣．慢驚》：〃因病後或吐瀉，脾胃虛損，遍身冷，口鼻氣出亦冷，手足時瘛瘲，昏睡露睛，此無陽也。〃
　　　《幼科釋謎．慢驚風》：〃虞搏曰：慢驚者，因吐瀉日久，中氣大虛而得。蓋脾虛則生風，風盛則筋急。
　　　《福幼篇》：〃慢驚之症，緣於小兒吐瀉得之為多，或久瘧久痢，或痘後疹後，或因風寒飲食積滯，過用攻伐傷脾，或稟賦本虛，或铡�服涼藥，或因急驚而用藥攻降太甚，或失於眨�理，皆可致此症也。〃
　　　《溫病條辨．下焦篇》：〃熱邪久羈，汲爍真陰，或因铡�表，或因妄攻，神倦瘛瘲，茫龤馓撊酰�舌剑�少苔，時時欲脫者，大定風珠主之。〃
　　　《臨證指南醫案．驚》：〃總因小兒陰氣未充，外感之風濕風熱風火，以及寒邪化熱，並燥火諸症，最易傷陰，陰傷則血不榮筋，液傷則茫�絡滯澀，熱盛亦能使內之木火相繼而起。〃
　　　340。胎毒
　　　＇概念＇
　　　小兒在胎育時期，稟受母體內蘊之毒邪，出生後而發病的稱之為胎毒。本症多由於其母在妊娠期間，失於自身眨�養或過食辛熱之物，邪熱之毒，耄ъ栋�胎，損傷胎氣，而結為胎毒。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　胎毒發熱：遍身壯熱，口椋�面赤，呼吸氣熱，眼胞浮模В瑲饧贝瓭M，啼叫驚煩，小便短赤，大便秘結。
　　　胎毒發寒：面色青白，昏昏多睡，吮乳瀉白，呼吸氣冷，身起寒粟，曲足握拳，腹痛啼叫不休，或口噤不開。
　　　胎毒發搐：頻頻作搐，身熱面青，牙關緊椋В瑲饽嫣跌Q，腰直身僵，雙目上覕，啼聲不出。
　　　胎毒發黃：面目及全身皆黃如金色，身熱，小便如梔汁，乳食不思，啼哭不止。
　　　鑒別分析
　　　胎毒發熱：亦稱〃胎熱〃。發病的原因有二；一為母親懷孕期間，過食辛辣炙燇的食物，辛熱之氣遺於胎兒；二為母患熱病，失於清解，致使邪熱之毒侵入胞胎。辨證要點為：小兒出生以後，即見遍身壯熱，口椋�面赤，呼吸氣熱；若邪熱鬱於肺胃，則見氣急喘滿；若熱毒化火，傳入心包，則見啼叫驚煩，小便短赤，大便秘結。如不及時治療，即可出現丹毒赤游，或濕瘡奶癬，重舌木舌、鵝口口瘡等。治療之法，宜清熱解毒，代表方劑為集成沆瀣丹。
　　　胎毒發寒：亦稱〃胎寒〃。發病原因有三：一為母親懷孕期間，過食生冷肥甘，寒涼之氣遺於胎兒；二為母感寒邪，未經眨�治，寒邪侵入胞胎；三為母患熱病，過服涼藥，內傷胎兒。辨證要點為：小兒生後，面色青白，昏昏多睡，吮乳瀉白；如若再感寒邪，外寒引動內寒，即可見呼吸氣冷，身起寒栗，時發戰慄，曲足握拳，腹痛啼叫不休，或口噤不開。如不及時治療，即可出現慢驚，慢脾風，盤腸內吊等。治療之法，宜溫中散寒，代表方劑為指迷七氣湯。
　　　胎毒發搐：亦稱〃胎搐〃、〃胎驚〃、〃胎癇〃。發病之因，多為母親懷孕期間，暴怒驚恐，傳於胎兒。辨證要點為：小兒生後，頻頻作搐，牙關緊椋В�腰直身僵，雙目上視，啼聲不出，多難救治。如因熱盛生風，必見身熱面赤，啼哭不止。治療法，宜鎮驚通絡，代表方劑為天麻丸。
　　　胎毒發黃：亦稱〃胎黃〃（詳見小兒發黃篇）。
　　　胎毒之原，責之於先天，它可導致嬰幼兒多種疾病，因此早期灾翁ザ荆瑢�於保護嬰幼兒的身體健康，促進生長發育，具有積極的意義。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《幼幼集成．胎病論》：〃胎毒者，即父母命門相火之毒也。命門者，男子以藏精，女子以繫胞，道家謂之下丹田也。夫二五之精，妙合而凝，純粹之精，熔液而成胎，淫佚之火，蓄之則為胎毒矣。蓋人生而靜，天之性也；感物而動，人之欲也；成胎之後，其母之關係尤緊。凡思懀Щ鹌痨缎模豁Ｅ�火生於肝；悲哀火鬱於肺；甘肥火樍於脾；淫縱火發於腎，五欲之火耄ъ赌赴�，遂結為胎毒。凡胎毒之發，如蟲疥流丹，濕瘡癰癤結核，重舌木舌，鵝口口瘡，興夫胎熱胎暴，胎搐胎黃之類是也。若失七日之臍風，百日之痰嗽，半歲之真搐，一周之流丹，此又毒之至酷至烈，而木可解者也。〃
　　　341。胎弱
　　　＇概念＇
　　　胎弱一般是指小兒在母體孕育期間，因先天稟受不足，致出生後智能低下，肢體軟弱等發育障礙的症狀。
　　　子在母腹，而胎痿不長者，有的醫家也稱〃胎弱〃，但與此症不同，非本篇討論範圍。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　心氣不足胎弱：小兒初生，面色昏黯，肌膚灰白無血色，困臥悸動不安，或面色青紫，四肢逆冷。
　　　肝氣不足胎弱：小兒初生，面青無華，目開不合，哭聲緩慢，手足搐搦，筋衰無力，爪甲薄而軟，或爪甲脆裂變形，枯無光津
　　　脾氣不足胎弱：小兒初生，面色蒼黃，口唇色澤枯萎不華，肌膚瘦弱無力，手足如削，不欲吮乳，哭聲低微，大便稀溏，乳食不化。
　　　肺氣不足胎弱：小兒初生，面色（白光）白、呼吸氣短，湺�間斷，哭聲柔弱，狀若呻岒，體溫偏低，惡寒怕冷，肌膚薄弱，皮膚弛緩，膚色灰白，毛髮不生。
　　　腎氣不足胎弱：小兒初生，面黑不榮，目中白睛多，骨節軟弱，頭縫開解，雞胸龜背，四肢無力，毛髮不榮。
　　　鑒別分析
　　　胎弱諸證，均屬虛證，發病原因有三：其一，父母暮年得子，精氣已衰；其二，母體多孕多產，體伲�已虛；其三，母久病體弱。成胎之際，元精已虛，受胎之後，氣血供養亦差，致使胎兒先天稟賦不足，生後懦弱。由於體內各臟腑功能盛衰的不同，因而表現的症狀也就有所差異。一般常有以下區別：
　　　心氣不足胎弱：因心主神明、血茫�，其華在面。故心氣不足則小兒困臥、悸動不安，面色昏黯無光彩；如果心氣虛衰，茫�道不通，可見面色發紺，四肢逆冷。
　　　肝氣不足胎弱：肝主筋，開福ъ赌浚�其華在爪。故肝氣不足，小兒常見面青無華，目開不合，手足搐搦，筋衰無力，爪甲薄而軟，或脆裂變形，枯無光澤。
　　　脾氣不足胎弱：脾主呋�輸布精微，在體合肉，開福ъ犊凇９势�氣不足的辨證要點為：面色蒼黃，口唇色澤枯萎不華，肌膚瘦弱，手足如削；如呋�失常，則見不欲吮乳，哭聲低微，大便稀溏，乳食不化。
　　　肺氣不足胎弱：肺為嬌臟，主氣，司呼吸。故肺氣不足的辨證要點為：呼吸氣短，湺�間斷，哭聲柔弱，狀若呻吟；肺主皮毛，煦澤肌膚，肺氣虛，則見肌膚薄弱，皮膚弛緩，毛髮不生。
　　　腎氣不足胎弱：腎為先天之本，主骨髓，其華在髮。故腎氣不足的辨證要點為：骨節軟弱，頭縫開解，雞胸龜背，四肢無力，毛髮不榮。
　　　小兒生長發育，全賴先天腎氣，而先天之精，又賴水榖精微的充養，因此胎弱的治療，當保先天腎氣，補後天脾氣。臨床見證，如以肝、腎、心氣不足為主，法當滋陰補腎，代表方劑為六味地黃丸；若以脾氣，肺氣不足為主，法當補氣健脾，代表方劑為參苓白朮散。
　　　總之，胎弱患兒，臨證宜辨其何臟之不足，俾隨證眨麛z或能助其發育。因此症患兒體伲�柔弱，雖能維持最低限度的生活，但由於自身缺乏對外界環境的適應能力，故成活率較低。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《嬰童百問．胎疾》：〃胎弱則生下面無精光，肌肉薄，大便白水，身無血色，時時哽氣多噦，目無精彩，亦當浴體法治之。〃
　　　《幼科發惲．胎疾》：曰〃胎弱者，稟受於氣之不足也。子於父母，一體而分，如受肺之氣為皮毛，肺氣不足，則皮脆薄怯寒，毛髮不生；受心之氣為血茫�，心氣不足，則血不華色，而無光彩；受脾之氣為肉，脾氣不足，則肌肉不生，手足如削；受肝之氣為筋，肝氣不足，則筋不束骨，機關不利；受腎之氣為骨，腎氣不足，則骨軟。此胎稟之病，當隨其藏氣求之，肝腎心氣不足，宜六味地黃丸主之；脾肺不足者，宜參苓白朮散主之。子之羸弱，皆父母精血之弱也，所謂父強母弱，生女必羸，父弱母強，生男必弱者是也。故兒有頭破、顱解，神慢，氣少，項軟，頭傾，手足痿弱，齒生不齊，髮生不黑，行走坐立，要人扶掖，皆胎稟不足也。並宜六味地黃丸主之。〃（盧志醫師）
　　　342囟門下陷
　　　＇概念＇
　　　囟門下陷，即囟陷。《育嬰家秘》說〃囟陷者，謂囟門陷下成坑也。〃
　　　小兒在生後六個月內，前囟微陷，不作病態。若因脾胃虛弱，飲食減少，形瘦皮薄，囟門露見者，也非囟陷。若因胎稟不足或久瀉慢驚之後，囟門下陷顯著，甚至如坑者，則為囟陷。如枕部同時下陷則謂之枕陷，其症尤為嚴重。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　脾腎陽虛腦髓失充囟陷：小兒囟門顯著下陷，或如坑狀。面色萎黃，神少氣短，形體羸弱，不思飲食，四肢逆冷，或兼便溏，舌淡伲�白，茫�沉緩無力，指紋淡滯。
　　　氣液耗損真氣下陷囟陷：囟門下陷，甚則如坑，瀉痢暴作，或久瀉不癒，身熱尿頻，渴飲水潱�，目眶凹陷，形體乾瘦，舌紅無津，茫�細數沉伏，指紋紫滯。
　　　鑒別分析
　　　脾腎陽虛腦髓失充囟陷：多見於先天胎稟腎陽虛弱，或病久傷陽，或過用寒涼攻伐之患兒，以致脾腎陽虛腦髓失充，除見囟門低陷外，並見面色（白光）白，神氣慘淡，氣短，食少便溏，四肢不溫，甚至枕部也見下陷，舌伲�淡白，茫�沉緩無力，指紋淡滯等陽虛之證。治宜培元固腎，溫陽益髓，力用固真湯，並用烏附膏外敷囟門陷處。
　　　氣液耗損真氣下陷囟陷：多見於病久陰傷，或暴瀉傷及氣血津液的患兒，杖纭队龐爰颐亍匪�說：〃大病之後，津液不足，真氣下陷成坑窟。〃故並見有目眶凹陷，皮膚乾燥灼熱，舌紅無津，指紅紫滯等症狀。宜急扶元氣，舉陷救津，可選用眨�元湯加升麻。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《小兒衛生總微論方》：〃又有囟陷者，或因瀉痢，或小便頻數，或曾服清藥以利小便，或本怯氣弱，或別病纏綿，皆使臟虛而不能上榮於囟，故令囟陷也。〃
　　　343。囟門凸起
　　　＇概念＇
　　　囟門凸起，即小兒囟門凸起。按囟門凸起的程度，一般又可將其稱謂〃囟模Аɑ颉ㄘ短睢āＸ堕T模�起，突出不著者稱為〃囟模Аǎ蝗糌堕T模�起突出，隆起如堆者，稱為〃囟填〃，但也有不加分辨者。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　火毒上攻囟