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铁路运输质量安全管理与事故处理实用手册
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宣传安全文化知识，推动安全文明生产。
弘扬安全文化，规范安全行为，减少“三违”。
提高安全文化素质，人人学会保护自己。
中国安全文化建设任重道远。
繁荣我国安全文学艺术是安全文化建设的
重要任务之一。
企业安全文化是安全文化的组成部分。
安全文化是人类文化的瑰宝。
全国人民奔小康，安全文明第一桩。
树立跨世纪安全文化新观点。
提高全民安全素质必须从娃娃抓起。
积极开展中小学安全日活动。
安全文化是企业安全文化建设的基础。
企业安全文化是企业文化的重要组成部分。
企业安全文化是安全生产的重要保障。
提高青少年的安全文化素质是具有战略意
义的举措。
加强安全文化知识宣传和教育的力度。
安全生产勿侥幸，违章蛮干要人命。
消防，消防，重在预防。
严是爱，松是害，保障安全利三代。
确保消防安全，消除火灾隐患。
普及消防知识，增强防火观念。
注意安全用电，防止触电事故。
交通规则是您的生命之友。
加强防火管理，不准违章动火。
人车分离，各行其道。
驾驶员牢记“三不五知”，安全礼让。
戴好防护镜，劳保穿戴全。
谨防化学品伤害，注意保护自己。
注意机械伤害，提防行车伤人。
安全帽，必须戴，防止坠物砸脑袋。
安全带是个宝，高空保险不能少。
加强职工安全技术培训，坚持工人执证上
岗。
树立安全法制观念，紧持安全生产。
别看烟头小，乱丢闯祸大。
公共场所，严防火灾。
树立城市忧患意识，学会防灾避险应急逃生
本领。
违章就是杀人，违章就是自杀。
全力以赴围歼客车事故。
为了自己和他人的生命，请莫带“三品”。
大战“七八九”，安全效益双丰收。
大战冬春运，誓夺开门红。
附录二铁路运输安全系统分析、评价与管理—
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附录二铁路运输安全系统分析、
评价与管理
第一节铁路运输安全系统分析
一、铁路运输安全系统分析概述
安全系统分析是安全系统工程的重要组成部分，而安全系统工程是系统工程在安全
领域中的具体运用。本节就安全系统分析、系统工程和安全系统工程等有关问题作一总
体概述。
（一）有关概念
！〃系统与工程
系统是由相互作用和相互依赖的若干组成部分结合成的具有特定功能的有机整体，
而且系统本身又是它所从属的一个更大系统的组成部分。如铁路运输安全系统主要由行
车安全、客运安全、货运安全、人身安全及路外安全等子系统组成。同时，它又是铁路运输
生产系统中的一个子系统。处于一定环境中的系统，具有集合性、相关性、目的性和环境
适应性等特性。基于这种认识的系统思想和系统方法，就是按照事物本身的系统特性，将
面临的问题置于系统形式中加以考察和研究的思路和方法。系统思想和系统方法应坚持
整体性、综合性、动态性、层次性、有序性和环境适应性等原则。
工程是利用和改造客观世界为人类服务的实践。从经济和社会的发展看，工程可分
两大类：一类是造物工程，如土木工程、电子工程、机械工程、水利工程等；一类是办事工
程，如希望工程、运输工程、安全工程等，即服务于特定目标的各项工作的总体，通过精心
设计和组织，周密计划和安排为完成某项任务提供决策、计划、方案和工作程序等。运输
安全工作的复杂性决定了要把安全生产及其管理作为一项艰巨的工程来对待，就是要像
工程设计那样设计安全工作，像工程建设监理那样监控安全生产，像工程施工和验收那样
保证安全质量，即实现安全工作工程化。
#〃系统工程
系统工程是运筹学、系统论、控制论、信息论、计算技术和现代管理科学等相互渗透发
展起来的一门以大规模复杂系统为研究对象的应用学科。它把自然科学和社会科学中某
些思想、理论、方法、策略和手段等根据总体协调的需要，有机地联系起来应用于实践，以
实现系统整体优化为目的。著名科学家钱学森在《组织管理的技术———系统工程》一文中
指出：“把极其复杂的研制对象称为系统，。。系统工程则是组织管理这种系统的规划、研
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铁路运输质量安全管理与事故处理实用手册
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究、设计、制造、试验和使用的科学方法，是一种对所有系统都具有普遍意义的科学方法。”
系统工程打破了各学科之间的界限，沟通了自然科学和社会科学的联系，使人们能够
摆脱传统方法的束缚，为综合运用现代科技成就提供了最有效的方法和思路，为解决庞大
复杂的系统性问题开辟了新的途径。其特点可归纳为以下几点：
（！）研究方法的整体性，即把研究对象看作一个整体，同时，把研究过程也看作一个整
体，按系统工程的三维结构，即时间维（工作阶段）、逻辑维（思维步骤）和知识维整体配合
研究解决问题。
（〃）应用学科的综合性，即综合运用多学科理论和管理工程技术，揭示并协调系统各
要素之间以及系统与外部环境之间的关系，为实现系统整体功能最优化，提供决策、计划、
方案和方法。
（#）组织管理科学化，即运用数学方法和计算机技术定量（或定量与定性相结合）分
析、评价系统构成和状态，以达到最优设计、最优控制和最优管理的目标。
#安全系统工程
安全系统工程是系统工程在安全领域中的实际应用。任何系统的设计、制造、施工、
运行、维护等都有安全与否的问题，系统中的人员、设备、环境等都需要强化安全管理，才
能实现系统的整体功能和预定目标。安全系统工程就是以系统工程的理论和方法为指
导，运用运筹学、控制论、信息论、概率论与数理统计及电子计算技术，科学分析、评价系统
安全状况，预测并控制系统中的隐患和事故，为调整设计、工艺、设备、操作、管理、生产周
期和费用投资提供决策依据，从而实现系统安全优化管理，预防或减少事故发生的目的。
安全系统工程是一门综合性组织管理工程技术，是安全科学的一个重要分支。
安全系统工程的主要内容包括安全系统分析、安全系统评价和安全系统管理。
（二）运输安全系统工程
运输安全系统工程是对运输安全从计划、实施、监控的全过程进行组织管理和过程控
制的综合性技术。
！运输安全系统分析
按照系统工程的观点，系统分析的本意是对一个系统内部的基本问题，用系统观点进
行思维和推理，在确定和不确定的条件下，设计可能争取的方案，通过分析对比，对方案进
行优选，为决策者提供可靠的依据。
运输安全系统分析在运输安全系统工程中占有十分重要的地位。对运输的安全系统
分析，主要是从事故的预防和预测角度出发，通过对运输事故的发生原因、概率及各种隐
患表现的定性或定量分析，识别系统的安全性和危险性。其目的在于：找出引发事故的因
素及其不同的组合形式，把握运输系统的安全薄弱环节所在，寻求预防事故发生的最佳途
径，并为运输安全系统评价和运输安全系统管理提供依据。
〃运输安全系统评价
运输安全系统评价是在运输安全系统分析的基础上，从运输事故指标和隐患指标两
个方面，对运输安全保障系统的整体安全性、运输安全工作的薄弱环节及系统的主要矛盾
和矛盾的主要方面进行比较和评价。根据评价结果可选择确定保证运输系统安全的技术
路线和投资方向，拟定安全工作对策。各级领导和监察部门可有的放矢地督促下属单位
附录二铁路运输安全系统分析、评价与管理—
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强化安全管理，落实安全措施。
！〃运输安全系统管理
运输安全系统管理是经过安全系统分析和评价，在了解掌握运输安全薄弱环节的基
础上，对运输安全所实施的全员、全要素、全过程的系统管理，包括安全总体管理、安全重
点管理和安全事后管理。与主要凭经验的传统安全管理相比，运输安全系统管理在全面、
动态和定量分析和评价的基础上，构建安全规范的管理体系方面迈出了一大步，更具有预
见性和科学性，其防范措施的效果更为显著。
（三）运输安全系统分析方法
随着安全系统工程的广泛应用和不断发展，在实际工作中出现了许多安全系统分析
方法。它们都有各自的特点，有一定的适用范围，相互之间可以相互补充，而不是比较高
低，关键在于根据不同需要，采用切实可行的安全系统分析方法，以达到预期目的。例如，
危险性预先分析方法，一般用在系统设计或系统活动的开始阶段，把系统中明显的或潜在
危险、隐患查找清楚后，再研究控制危险和隐患的防范措施，常用安全检查表帮助分析；故
障类型和影响分析方法，是对系统中的组成部分逐个进行研究，查明每一组成部分的故障
类型，然后再进一步查清每个故障类型的单一或组合作用对子系统或系统的影响。分析
时要用一定的表格排列各种故障类型，并准备足够的资料，费力耗时。上述两种方法对结
构复杂、影响因素众多的运输安全系统来说，显然缺乏整体的研究和分析，已逐渐被耗时
较少的事故树分析方法所代替。
经过多年探索和实践，我国铁路运输安全系统分析的方法主要采用安全检查表法、排
列图法、因果分析图法、事件树分析法和事故树分析法等。
#〃安全检查表法
安全检查表法是将系统中的检查对象加以剖析，界定检查范围，拟定检查项目表格，
通过一定的方式获得系统安全状况的检查结果。
〃排列图法
排列图全称为主次因素排列图，可用于确定系统安全的关键因素，以便明确主攻方向
和工作重点所在。
排列图（图
％#％#）由两个纵坐标，一个横坐标，几个直方图和一条曲线组成。左边
纵坐标表示频数，右边纵坐标表示累积频率（&
’
#&&（），横坐标表示事故原因或事故分
类，一般按影响因素的主次从左向右排列。直方图的高低表示某个因素影响的大小，曲线
表示各因素影响大小的累计百分数（累积频率）。按主次因素的排列，可分为三类：累积频
率在
&
’
）&（的因素，称
*类因素，显然是主要因素；累积额率在
）&（
’
＋&（的因素称
；
类次主要因素；累积频率在
＋&（
’
#&&（的因素称
…类次要因素。
例如，某站
#＋＋&年共发生调车事故
#！。件，按调车系统安全分析需要，可绘制成不同
的排列图，如事故发生原因排列图、事故发生的调车区排列图、事故发生的工种排列图等。
事故发生原因排列图见图
％#％，为方便制图，可将计算过程表格化，如表
％#％#。
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铁路运输质量安全管理与事故处理实用手册
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图
！〃#〃#排列图示意图
表
！〃#〃#事故原因统计表
事故原因频数累积频数相对频率（）累积相对频率（）
撞车
％&
％&
’％
（
）
’％
（
）
抢板道岔
！*
＋）
#＋
（
*
％；
（
*
漏撤鞋、顶冒
#&
#）&
＋
（
；
*；
（
！
编站修、甩禁溜
＋
##！
％
（
％
…#
（
…
错办信号
＋
#！#
％
（
％
…（
’
错摘钩、漏钩
*
#！；
（
#
＋&
（
；
拉断风管、溜走
；
#&&
&
（
％
＋*
（
#
其他
’
#&*
！
（
＋
#））
频数累积频数
注：相对频率
。事故总数
/
#）），累积相对频率
。事故总数
/
#））。
图
！〃#〃！调车事故发生原因排列图
&（因果分析图法
附录二铁路运输安全系统分析、评价与管理—
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运输事故的发生，常常是由于多种复杂因素影响所致，可通过因果分析图（图
！〃#〃
）将引发事故的重要因素分层（枝）加以分析。在图上将原因和结果的关系用箭头表示，
分层（枝）的多少，取决于安全系统分析的深度和广度要求。因果分析的结果可供编制安
全检查表和事故树用。例如，调车撞车事故因果分析图如图
！〃#〃％所示。
图
！〃#〃因果分析图示意图
图
！〃#〃％调车撞车事故因果分析图
安全检查表、排列图和因果分析图等分析方法虽能发现系统中的种种不安全因素，但
难以揭示各因素之间的组合关系。而运输事故的预测预防决非就事论事所能奏效，需要
洞察各因素间的内在联系，加以综合治理才能收到预期效果。
％&事故树分析法
事故树分析亦称事故预测技术，是将导致事故发生的所有基本原因事件（基本事件）
找出，把它们通过逻辑推理方式用逻辑门连接起来，运用定性分析或定量分析的方法得到
导致事故发生的基本事件的最小组合及预防事故发生的各种有效方案，这为事故的预防
工作提供了较为全面、可靠的依据。
’&事件树分析法
事件树分析是根据实际工作需要，选出希望或不希望的事件作为开始事件，按照逻辑
推理方式，推论其发展结果。每一事件的发展趋势只有两种可能性，即失败或成功。把每
一个结果都看作新的起始事件，不断推论下去，直到找出事件发展的所有可能结果为止。
事故树分析和事件树分析方法将在下面作专题介绍。
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二、安全检查表分析
（一）安全检查表概述
安全检查表是安全系统工程最基础、最初步的手段，也是普遍采用的一种方法。各类
运输事故中，不少是由于设备不良造成的。为了消除事故隐患，防止事故的发生，就要经
常或定期对各种运输设备以及作业方法、操作程序和组织管理工作进行安全检查。在安
全检查中，为了使检查不致流于形式，能够真正发现问题和解决问题，需要一种按系统工
程手段进行检查的方法。安全检查表就是为此目的而编制的。实践表明，安全检查表是
进行安全检查、预防事故、改善劳动条件的一种重要手段。
！〃安全检查表的定义
为了系统地发现各种运输设备、机械、装置以及各种操作管理和组织措施中的不安全
因素，事先把检查对象加以剖析，把大系统分割成小的子系统，查出不安全因素所在，然后
确定检查项目，以提问的方式，将检查项目按系统或子系统顺序编制成表，以便检查和避
免漏检查。这种表就叫安全检查表。
安全检查表编制完善程度和使用效果，是由制表者和使用者所具有的安全系统工程
知识和生产工作经验而定。越是实践经验丰富的人，编制的安全检查表就越具有安全系
统工程学的特点，提出来的检查项目就越精练、准确，越能突出问题的关键和要害。安全
系统工程的安全检查表，不是检查项目的一本流水账，也不是所有问题的罗列，而是通过
数理分析、简化、筛选来发现问题、查找问题的一种工具。它针对性强、具有实效，对分析
系统的安全情况有较好的作用。
#〃安全检查表的内容及要求
（！）安全检查表的项目及要求
安全检查表应列举需查明的所有能导致事故或人身伤亡的不安全因素、状态和行为。
检查的项目越全面，检查的地方越彻底，漏掉的不安全的隐患就越少，安全的可靠性就越
大。
（#）安全检查表的格式
安全检查表一般采用提问方式，要求发问明确、回答清楚，并以“是”或“否”来回答。
“是”表示符合要求，表示还存在问题，在每个提问后面也可
“否”有待进一步改进。所以，
以设改进措施栏，将改进措施简要填写在此栏内。每个检查表均需注明检查时间、检查
�