按键盘上方向键 ← 或 → 可快速上下翻页，按键盘上的 Enter 键可回到本书目录页，按键盘上方向键 ↑ 可回到本页顶部！
————未阅读完？加入书签已便下次继续阅读！
了温热邪气，邪热最易与痰相结而成疲热蒙蔽心包之证。吴鞠通
在《温病条辨*巾也认为，热陷心包证是“水不足，业有余，又
有秽浊也。”此秽浊即指痰浊而言。雷少逸在“时病论*中说：“凡
邪入心包者．非特一火，且有痰随火升，蒙其清窍，”则明确指
｝Il了热陷心包证中，痰热蒙蔽心窍的问题。
热陷心包中痰热蒙蔽，堵塞心窍之痰是怎样形成的呢？其一，
热陷心包证因发病急骤t传变迅速，热势椿重，打乱了人体正常
的气机升降运动，津箍不能控正常敷布，为热邪熏蒸煎炼而成痰。
热邪奴盛，失势t炎，热髓火势而E，遂成痰热蒙蔽心包，堵塞
心窍之证。正如叶天士所说；“温邪逆传膻中，热痰闭阻空窍……，
痰乃热熏津禳所化；”其二，平素心虚有痰内停，热与痰结成蒙
蔽心包之证｝其三，湿热病中，从阳化热，热蒸湿为痰。
热陷心包证，固有痰蒙蔽心包，堵塞心窍，内窍郁闭很重，
热郁于内，逼心神外越，而见神昏谵语重证，所以叶夭士说z“膻
中徽闭，抻明为荣，自唇昏乱”．“昏乱皆聃窍之欲闭”。因之热陷
心包证的治疗，重在清心开窍，窍开，心包之热始能外达。
热陷心包之轻证，所谓“膻中微闭”者，菖蒲郁金即可开。。
如叶天士谓r“舌绛而鲜泽者，包络受病也，宜犀角、鲜生地，
连翘、部金，石菖蒲等”。
对热陷心包之重证，则内窍郁闭较重，自非菖蒲郁金所能开，
必颓用“三宝”。即安宫牛黄丸、局_古至宝丹、紫雷丹．或清官汤
送服三宝。以咸寒清心，芳香走窜之昧，辟浊开窍，以使内闭心
包之热外达。
热骼心包证是营分证的一个族型，磐有舌绛脉细数及营分证
的其他特点，又兼有神昏谵语者，才可诊为热陷心包。
热陷心包常兼腑吏内结、食滞中阻，瘀血阻络、营阴重伤等，
治疗时应与通腑｝I！｝熟、消食化滞、活廊遵络．甘寒嬷养营阴并用
才能收效。
温病过程中，只要气机闭塞，鄢热不能外达，热邪内逼，熏
蒸心和心包，都可引起神志的改变，轻则烦躁，重妣种昏谵语，
因2临床上见到神昏必按卫，气、营、血的病程阶段进行辨证论
治，不可一见神昏即投三宝，否则寒踌c闭塞气机，邢不能祛，病
必增重。
卫分之邪未解，肺卫郁闭，郁熟内蒸心包亦可见神昏，其时
应兼见肺卫郁闭之证：如高热无汗（卫分郁闭）、咳嗽（肺气郁
两）、舌苔白、脉浮（邪在卫分）等见证，此时若用三宝则有冰
伏邪气之虞，治疗仍应轻清开宣肺卫，令邪外达。
懵｝：蒲辅髑医案
张××，男，2岁。1959年3月12fl因盎热三天住某医院。
住院检查摘要；血化验：白细胞总数274，000／立方毫米，中性
76％，淋巴24％，体温39．9℃，听诊两肺水泡音，诊断：腺病毒
肺炎。
病程与治疗：住院后、曾用青、链、台霉紊等抗生素治疗。
会诊时仍高热无汗，神昏嗜睡，嚷嗽微喘，口渴，舌质红，苔撒
黄，脉浮教。乃风温卜受，肺气郁闭．宵辛凉轻耕宣肺遘卫，方
用桑菊饮加味：桑叶3克，菊花6克，连翘4．5克，杏仁4．5克，
一¨3一
————…——．．一一j
桔梗1．5克，甘草1．5克，牛蒡子4．5克，薄荷0．4克，苇根15
克，竹叶6克，葱白三寸，共进两剂。
药后得微井，身热略降，咳嗽有痰，舌质正红，苔薄黄，脉
滑数。表团巳升，余热未彻，宜清疏利痰之剂。处方：苏叶3克，
前胡3克，桔梗2．4克，豪皮3克，黄芩2．4克，天花粉6克，
竹叶4．5克，播红3克，枇耙叶6克。再服1剂。药后微汗续出
而身热已退，亦不神昏嗜睡，咳嗽不显……。
风温上受，首先犯肺，属卫分温病，病经邪浅，只宜辛凉轻
剂、平剂，宣郁清热，邪去营卫通畅，自拱；微汗出而靠。本案韧
起，迭进抗生索，俱属寒凛，寒则涩而不流，肺卫部闭不开，热
邪外选之路闭塞，郁而热炽，心肺同属上焦，肺中部热上蒸迫及
心包，种志昏迷，此邪尚来八心与心包。只需开肺卫之郁闭．郁
热即可达而热退神清，故用桑菊戗加减，目前用药偏于寒凉，故
加蕊白、苏叶之类，以温散之而开肺透邪，若误认为热^心包而
投三宝，必成冰伏之势，邪气深遇难出，久则耗伤阴液而转为下
焦温痛。 ’
气分证病变部位广泛，邪在气分，园气机不幡，气热灼津，
热亦熏蒸心包而见神昏者也。如邪由卫向气分传变的过程中，初
传气分而热邪扰于胸脯，虽热势不甚，但胸脶距心很近，无形之
热扰心，使神明受扰，故见心烦懊依，若热甚也可见神昏谵语。
其治用据子豉汤宣船清热，使郁热从上（吐）或从下（小便）而
击，则心烦白愈。 ＋
无形热盛而兼见神昏谵语者，应以辛凉重剂，急撒气热，热
去卿神清，误用三宝，闭塞气机，反使邪热内迫入营。
阳明腑实，腑气不通，郁热上冲心包，常见神昏谴语，此必
兼见腑实之证，只需用承气汤攻下腑实，腑实一去，热得外达，
自然神志转清。
只有舌绛又兼神昏谵语者（并有营分证的其他特点的）才是
热陷心包证。只有热陷心包才能用“三宝”以清心开窍。
（＋）“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”。动m包括牡斑、
吐衄、溲血｛便血豆内脏出血等。其为热盛动血，治疗不能一昧
一=H4一 、
止血，首当凉血解毒。血和=F妄行，瘀散血可止。
注：血分证是营分证的深重阶段，其与营分证的区别是在于
出现了一系列的出血证．如吐血、蝇血，尿血、便血、发斑及妇
女非时经血等。这是热邪深入血分灼伤血络，热迫血妄行所致，
田之称热盛动血。
动血，指一系列出血证的出现。动，指改变其原来的位置或
状态。血液运行原来是在“脉中”，由于热邪灼伤了“血络”．热逼
血离“经”而出现了一系列的出血证。若热邢灼伤上部之血络，
临床上可见吐血、姆血，甚则眼，耳出血，若热邪灼伤下部血络，
目口可见尿血．大便下血，或妇女非时经血，热邪灼伤血络，离经
之血瘀于皮下则为斑，热毒重时，可见斑成大片，其色紫黑，有
时也可见“汗血”，都是热迪血行的结果。
“耗血”，是指热邪耗伤血中的营养物质，即肝血肾精。因之
“耗血”较“动血”更重，“动血”进一步发展就要耗血了。
从卫气营血的传变过程加以认识，动血证其病位多在心，肝，
而耗血证其病位则在肝肾刊0主血、肝藏血，热在营分其病位主
要在心与心包，心营之热，实质上是血热（营主血），而昔在咏中，
其循脉上下，臣五脏、络六膪。困之营热是全身热，其舌绛，是
营热伤阴的结果。由心与肝肾的关系我们可了解营分证到血分证
的演变。 t
心与肾是水火之脏，在正常的生理情况下，心火下以温煦肾
水，肾水上以j开心火，这样水得火则不寒，火得水阿不亢，此为
心肾相交，水火既济。热在营分，心火炽盛，首先伤及心阴（营
阴），心阴伤热势不减，进一步发展就要下汲肾水而伤肾朝，肾
阴伤而水竭火炽，是耗血的见证。
肝肾同诼，肝为风木之脏，必得肾水之滋养，水蝎则木枯，
肾阴大损，水不涵术，肝失肾水之i｛li养，筋急而风动，是为虚风
内动，此为热邪耗血的深重阶段，病情危重。
动血证是热邪炽盛，在伤及营炳的基础上又灼伤了血培，迫
血离羟外溢，尚未伤及肾阴。热盛常可淫及于肝，使“心主血”
一殛“肝藏血”的功能受到损伤。
、 一L45—
治疗血分证的“凉血散血”，是对热盛曲血及致瘀而言的，韭
未及填补真阴之法。凉血”，是指用成寒、甘寒之类清解血分热毒，
此出血的原因是“血热”所致，热不清则血不能止，徒用炭类止
血，则热邪内闭，血热不清，不仅血不能止，且郁久而热愈炽，愈
炽则必导致更大的出血汪。吾父赵文魁先生（清代御医），曾治
疗一血热动血证。 1920年某王府之长孙…，男，3岁。身热，鼻衄
已3～4天，邀请诸名医往诊，众说纷纭，有谓血热者应予凉血
泄火；有谓伤寒误汗而热势增重者，然其处方皆是炭类药物，以
黑能止红故也。俱不效，叉请禧国医生狄伯尔大夫，以新法“电
焊血管”，手术后鼻血虽渐止，而血竟从口中涌出如喷，热势有增
无减。扁家心急加焚，急邀先父往诊，其脉沉弦小数，滑疾不静，
指纹色紫已至命乓，无泪千咳，阵阵腹痛，观舌红绛，尖部起刺，
舌苔黄厚且干而无津，细看口腔上腭有红点显露，参证台脉，遂
日：“此风温蕴热，内迫营血，误服辛温，津液重伤，卫营合邢，
化而为疹，热郁不得宣泄，上迫作咳，血滥于上，发为鼻船，且
胃肠积滞互阻，郁热内闭，火热垒渫，邪无出路。急以升降散卅
其火郁之闭，兼于活血凉营，化滞导热下行，希图营热减，疹外
透，靓自止。方用：蝉衣6克，僵蚕9克，片姜黄6克，鲜茅根
60克，鲜芦根30克，炒牛蒡子2．1克。香犀角粉0．3克（冲）紫
雪丹1．5克（冲）。并嘱其家属日：药后3小时，疹出规止，见
腹中痛，大便下，即刻更方。
眼药后患儿！葑睡至晚6时全身疹出，身热略减，神志安静，
鼻姆已止，腹中微痛，且夫便次。
次日=诊，药后身热渐减，疹出甚密，两目路封，精神清囊，
鼻姆未怍，昨夜安睡通宵，此佳象也。今诊两脉滑数，两关仍属
有力，舌苔根黄失红，指纹虽紫已退至气关，咳嗽较前亦轻，仍
以开郁闭、泄营热、急急透疹为务。辛温香燥皆非所宜，并嘱避
风寒、节饮食、防其热盛增惊。处方：催盔9克，蝉衣3克，炒
牛蒡子3克，杏仁6克，片姜黄6克，鲜茅芦根各30克t黄葶6克，
元参12克，川贝母3克，紫雪丹0．9克（分冲）。
又两日后三谚：疹出已透，身热大减，眠食皆安，脉象中取
“槽数，唇红、苔化，咳轻而大便每日一次。此气机宣畅，营热外
透，再以泄化余热，当以和阴养营，调达气血为治。处方；抄参
9克，川贝母§克，细生地12克，元参12尧，赤芍9克，鲜茅根
30克t焦山植‘》克。
奉病属于风热温邪蕴郁，卫气不宣，热入昔血，火热上逆，
热迫血行，灼伤血络，故发鼻衄。俗医见衄即用凉血，兼清肺热，
似属无误，但病属卫气分之郁闭，邪热无外达之路，而必然内谴，
此时妄用清营凉血之一派寒凉，则气机愈加闭塞，邪无出路故衄
血不止。又用“电捍血管”，但内热不清，岂能取效。先父从咳嗽
之声，以及舌、上腭所见，认定为疹闭不出，故用疏卫以开其郁
闭，方取杉粟山之升降散，撤外清里，俾邪热外有出路，而疹得
以透，复以犀伟、紫雪辈重剂．磙血清营，泄热定接，以夺其上
遥之炎威。处方灵思巧构，切中病机，故奏效迅捷。
散血是指活血散瘀，养服以畅血行。热盛动血而致瘀者原因
有二：其一，热邪灼伤血络，热迫血行，离经之血滥于脉外致瘀，
如发斑、蓄血之类，此撩血复阻滞气机，使郁热更甚，从而引起
更大的出血。对此瘀必以活血化瘀之药物散而遥之，药如赤芍、
丹皮、茜草，云南白药等。瘀去又利于热清，故凉血之中加入活
血之品，且有止血作用；其二，血分热邪炽盛，耗伤血中阴液，
使血液浓稠，涩滞行迟，引起血液流变学改变，此即是新的瘀血，
对此磐须用甘寒养阴增液之品，如生地、麦冬，元参、石斛、天
花粉，西洋参等味，H寒襦润，养朗增液，以畅血行。血中津液
得复而不粘稠，则瘀消血畅，可见此为散血的又一含义。另外热
凡血分。在凉血中使用大量寒凉药物，寒凉易使气机凝涩，所谓
寒则涩而不流，温则消而祛之，为了避免一派寒凉，使气机凝涩，
故在凉血之中加入散血之品，有利于凉血药物发挥其作用。热去
瘀散，则动血可止。
此葫【血散血中应注意保持血分气机宣畅，以利于热清采散阴
复，决不可一派寒凉阴凝，如犀角地黄汤之用丹皮之辛凉，辛以
宣畅血分之气机。在神犀丹中用豆豉之娄皆是。笔者在临床中常
用荆芥炭、地榆、槐米、白头翁、茜草、鬼箭羽等，均是凉血而
不致寒凝．散皿化瘀以畅血行。每收热请瘀去诋复之效。
温病中见动血，也要注意辨证，并非专用凉血散血即行。曾
治一衄者山西晋南人，时L083年8月。嫡^初为感冒发烧，头痛
胸闷，医用安乃近针剂。不仅热不退，反觑血不止，遂即进西药仍
不效，更医改用犀角地黄汤，以凉血散血，血仍不止，进用“焊
血管法”，鼻血虽止，稍一低头血即从口中喷出．病已二十余日，
欲转省城治疗，怛病^不能活动．动则血执口中喷出。体温∞5℃
以上，神志清楚；舌红苔白腻浮罩略黄，胸闷身倦。脉弦滑而数。
此为温热挟湿，误用寒凉，遏制气机．湿浊不化，湿遏热部，内
逼血分，迫血妄行．当化湿浊以利三焦，宣气机以导热外达。方
用：佩兰叶lO克（后下），荆芥炭10克，防风6克，淡豆豉6克，
苏叶6克，炒山栀6克，茅根30克，芦根30克，焦三仙各10克。
服两剂后劓热退血止，原方增减叉3剂而＇敷。
本例由舌红苔白腻浮罩略黄，此热尚未入血分，动血的主要
原因是气机闭塞，湿热蕴部，内逼所致，此动血只要气机宣畅则
热滑血安美。
（十一）舌象是温病论证的根据。风寒外袭皮袭，舌白且润．
表闭阳伤，可用汗法驱邪从襄外出。温乃热邪，从口鼻而入，咽
干舌边尖红，苔白不润，脉以数为主，若温邪在卫，热郁不解，
舌干质缸，是将入气分矣。在气舌形不变，苔渐转黄，或干黄、
羹厚。或腻厚．垢厚或老黄千裂、或黑黄、黑腻、黄厚，或深黄
如果子酱等，舌质必渐红矣。
注：辨证察舌验齿在温病临床渗断中有重要意义，邪在卫
气之分，属功能性宿变，卫分证为卫外功能的障碍，气分证则为
脏腑功能的病变。凡功能的疾病，多表现在舌苔的变化。而实质
方面的痍病，就在舌质的变化中。卫分苔白，气分则苔黄．营血
分证因属物质损伤，所以舌的变化多舌绛而晦暗。且舌的胖瘦，
苔的相燥，可断定伤州韵情况。在温病阴重伤时，脉必细教，瞢
面干燥无液，齿定干而无泽。在诊断温病时，舌诊是非常重要的。
温病邪在肺卫，病虽属轻浅，但已伤及肺阴，故舌边尖红苔
白不稠。伤阴重则苔自而干，甚则龟裂无液。温邪韧起虽在肺卫
上
l
羼上焦．宜辛凉清解，宣郁清热，徽汗龃而愈。若郁热不解．郁
久而热增，进而伤及胃阴，舌干而质红，即传入气分了。当初八
气分常有卫分之邪未罢，气热复炽，此时舌应黄白蔷相兼。治疗
时当卫气同治，
气分证病变部位广泛，包括肺、胃、肠、胸隔、肝胆、膀
胱等。其特点是邪宴正气亦盛，正邪粗争，脏腑功能亢裔，其证
为发热不恶寒、舌苔黄，舌面干、糙、老．说明邪入气分，津液受伤，
黄厚是气热而胃肠积滞｝腻厚是湿阻消化欠佳；垢厚乃积滞内停，
当以化痰积，导食滞，通泄腑热。
舌苔老黄于裂，此憬热与糟粕相结于肠腑或成腑实证，舌质
红起芒刺且干燥少津，垒是朋伤热盛律液过伤之象，宜用苦甘寒
增液折热兼通腑热之法。
舌苔黑腻黄厚，为温热挟湿内阻，热盛则苔黄，痰湿蕴热故
苔黑腻，厚乃积滞不化，宜清热兼化疲浊积滞。
踩黄黑如果子酱，即苔黑红牯厚，此沮热兼挟秽浊之气，痍、
湿、积滞、郁热空阻不化，热郁不得，t迭，积遣燕垫亘照至韭，
自然不能化气行水，湿浊内停，断以舌滑润，甚则腻。｛显邦最易
遏伤阳气，湿盛阳气不通，脉濡软而舌胖，似正虚，实湿逞气机，
气不流行，非正虚也。此时必须结合脉、色、舌苔各十方面，当
宣化湿浊，湿化郁开，肺气宣畅．湿邪化则气必通。若仍脉沉迟、
中气不足之证见，再行褂正不迟。 、
（十四）温热挟湿，诒之棘手．久则温与热台，混成一体，如
油入面。难竟军难分，即成湿温。治之，必须耐心轻宣疏透．分消
走泄，以调气机、畅三焦为务。用药不可过急，忌口切当嘱告，
香则反而布利。
注；温热挟湿，是指温热年挟持着韫邪为病．温与热韭未结
台成一体。若日久湿阻热郁，逐渐形成湿与热相结合成一体，即
难解难分之势，如油已人面中，即属湿温病。
温热挟湿，是以热为主，温病初起，挟湿者多兼见，故胸闷�