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是否自己的言行影响了医患关系？是否患者对自己的信任度不够？努力去发现影响问诊的
原因，予以解决，才能不断提高问诊水平。
第二节 重点问诊的方法
重点的病史采集（focused history taking）是指针对就诊的最主要或“单个”问题
（现病史）来问诊，并收集除现病史外的其他病史部分中与该问题密切相关的资料。要采
集重点病史，要求医生已经深入学习和掌握前章所述的全面问诊的内容和方法，并具有丰
富的病理生理学和疾病的知识，具有病史资料分类和提出诊断假设的能力。需要做这种重
点病史采集的临床情况主要是急诊和门诊。重点的病史采集不同于全面的病史采集过程，
基于病人表现的问题及其紧急程度，医生应选择那些对解决该问题所必需的内容进行问
诊，所以病史采集是以一种较为简洁的形式和调整过的顺序进行的。但问诊仍必须获得主
要症状的以下资料：全面的时间演变和发生发展情况，即发生、发展、性质、强度、频
度、加重和缓解因素及相关症状等。通常病人的主要症状或主诉提示了需要做重点问诊的
内容。因此，随着问诊的进行，医生逐渐形成诊断假设，判断该病人可能是哪些器官系统
患病，从而考虑下一步在过去史、个人史、家族史和系统回顾中选择相关内容进行问诊，
而医生可以有选择性地省掉那些对解决本次就诊问题无关的病史内容。
一旦明确现病史的主要问题，指向了某（或某些）器官系统，医生经过临床诊断思维
的加工就会形成诊断假设，就应重点对该系统的内容进行全面问诊，通过直接提问（常常
用这种提问方式）收集有关本系统中疑有异常的更进一步的资料，对阳性的回答就应如上
一章所述的方法去问诊，而阴性症状也应记录下来。阴性症状是指缺少能提示该器官系统
受累的症状或其他病史资料。例如一个主要问题是气短的病史，心血管和呼吸系统疾病是
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亮三章i同诊啦杰i法与技巧｜
其主要的原因，因此，与这些系统和器官相关的其他症状就应包括在问诊之中，如询问有
无劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、胸痛、心悸、踝部水肿或有无咳
嗽、喘息、咯血、咳痰和发热。还应询问有无哮喘或其他肺部疾病的历史，阳性回答应分
类并按恰当的发生时间顺序记录，阴性的回答也应加以分类并记录。这对明确该诊断或做
进一步的鉴别诊断很有意义。
采集过去史资料是为了能进一步解释目前的问题或进一步证实诊断假设，如针对目前
考虑的受累器官系统询问是否患过疾病或是否作过手术，病人过去是否有过该病的症状或
类似的症状。如果是，应该询问：当时的病情怎么样？诊断是什么（不是用来作为现在的
诊断，而仅作为一种资料）？结果怎么样？不必询问全面系统的常规的过去史问诊的全部
内容，除非询问者认为这样对解决目前问题很有帮助。但一般说来，药物（包括处方和非
处方药）和过敏史对每个病人都应询问。对育龄期妇女，应询问有无妊娠的可能性。
是否询问家族史或询问家族史中的哪些内容，决定于医生的诊断假设。个人史的情况
也相同，如一个气短的病人，应询问有无吸烟史或接触毒物的历史，不管阴性、阳性回答
都能提供有用的资料。
当然，对每个病人几乎都应询问更普通的个人史资料，包括年龄、职业、生活状况、
近来的精神状态和体力情况。系统回顾所收集的资料会对先前提出的诊断假设进行支持或
修改。
建立诊断假设并不是要在问诊中先人为主，而是从实际过程来看，可以说问诊本身就
是收集客观资料与医生的主观分析不断相互作用的过程。建立假设、检验假设和修正假设
都需要询问者高度的脑力活动，绝不仅仅是问话和收集资料的简单行为。这一过程是对医
生的挑战，也会带给医生满足感。医生的认知能力和整合资料的能力将决定他病史采集的
实践过程。
较好地完成重点的病史采集以后，医生就有条件选择重点的体格检查内容和项目，体
格检查结果将支持、修正或否定病史中建立的诊断假设。
第三节 特殊情况的问诊技巧
（一）缄默与忧伤
有时患者缄默不语，甚至不主动叙述其病史，并不意味着病人没有求医动机和内心体
验，它可能是由于疾病使患者对治疗丧失信心或感到绝望所致。对此，医师应注意观察病
人的表情、目光和躯体姿势，为可能的诊断提供线索；另一方面，也要以尊重的态度，耐
心地向病人表明医师理解其痛苦并通过言语和恰当的躯体语言给病人以信任感，鼓励其客
观地叙述其病史。有时医师所提的问题触及到患者的敏感方面而使其伤心；也可能由于问
题未切中要害或批评性的提问使患者沉默或不悦；或因医师用过多、过快的直接提问，使
患者惶惑而被动，对这些都应及时察觉，予以避免。如患者因生病而伤心或哭泣，情绪低
落，医生应予安抚、理解并适当等待、减慢问诊速度，使患者镇定后继续叙述病史。
（二）焦虑与抑郁
应鼓励焦虑患者讲出其感受，注意其语言的和非语言的各种异常的线索，确定问题性
质。给予宽慰和保证应注意分寸，如说“不用担心，一切都会好起来的”这一类话时，首
先应了解患者的主要问题，确定表述的方式，以免适得其反，使患者产生抵触情绪，交流
更加困难。抑郁是最常见的临床问题之一，且易于忽略，应予特别重视。如询问患者通常
的情绪如何，对未来、对生活的看法，如疑及抑郁症，应按精神科要求采集病史和作精神
检查。
（三）多话与唠叨
病人不停地讲，医生不易插话及提问，一个问题引出一长串答案。由于时间的限制及
患者的回答未得要领，常使采集病史不顺利。对此，应注意以下技巧：一是提问应限定在
主要问题上；二是根据初步判断，在病人提供不相关的内容时，巧妙地打断；三是让患者
稍休息，同时仔细观察患者有无思维奔逸或混乱的情况，如有，应按精神科要求采集病史
和作精神检查；四是分次进行问诊、告诉患者问诊的内容及时间限制等，但均应有礼貌、
诚恳表述，切勿表现得不耐心而失去患者的信任。
（四）愤怒与敌意
患病和缺乏安全感的人可能表现出愤怒和不满，而且有时病人也难说他们为什么愤怒
和愤怒的具体对象，可能指向医生，仅就因为医生在他面前或提醒他想到了自己的不适感
觉，或者他们向医生，尤其是向年轻医生比向更年老的医生表示愤怒更感到安全。如果病
人认为医务人员举止粗鲁、态度生硬或语言冲撞，更可能使病人愤怒或怀有敌意。不管对
以上哪种情况，医生一定不能发怒，也勿认为自己受到侮辱而耿耿于怀，应采取坦然、理
解、不卑不亢的态度，尽量发现患者发怒的原因并予以说明，注意切勿使其迁怒他人或医
院其他部门。提问应该缓慢而清晰，内容主要限于现病史为好，对个人史及家族史或其他
可能比较敏感的问题，询问要十分谨慎，或分次进行，以免触怒病人。
（五）多种症状并存
有的患者多种症状并存，似乎医生问及的所有症状都有，尤其是慢性过程又无侧重
时，应注意在其描述的大量症状中抓住关键、把握实质；另一方面，在注意排除器质性疾
病的同时，亦考虑其可能由精神因素引起，一经核实，不必深究，必要时可建议其作精神
检查。但初学者在判断功能性问题时应特别谨慎。
（六）说谎和对医生不信任
患者有意说谎是少见的，但患者对所患疾病的看法和他的医学知识会影响他对病史的
叙述，如病人的叔父死于胃癌，那他可能将各种胃病都视为一种致命性疾病，而把病情叙
述得很重。有的患者求医心切可能夸大某些症状，或害怕面对可能的疾病而淡化甚至隐瞒
某些病史。医师应判断和理解这些情况，给予恰当的解释，避免记录下不可靠不准确的病
史资料。
对某些症状和诊断，病人常感到恐惧，恐惧各种有创性检查、恐惧疾病的后果或将来
许多难以预料的情况。恐惧会改变人的行为，一些病人对过去信任的环境也变得不信任。
有时医生能感觉到病人对医生的不信任和说谎，医生不必强行纠正，但若根据观察、询问
了解有说谎可能时，应认识到它，待病人情绪稳定后再询问病史资料。若有人没病装病或
怀有其他非医学上的目的有意说谎时，医生应根据医学知识综合判断，予以鉴别。
（七）文化程度低下和语言障碍
文化程度低下一般不妨碍其提供适当的病史，但患者理解力及医学知识贫乏可能影响
回答问题及遵从医嘱。问诊时，语言应通俗易懂，减慢提问的速度，注意必要的重复及核
实。患者通常对症状耐受力较强，不易主动陈诉；对医生的尊重及环境生疏，使患者通常
表现得过分顺从，有时对问题回答“是”不过是一种礼貌和理解的表示，实际上，可能并
不理解，也不一定是同意或肯定的回答，对此应特别注意。
语言不通者，最好是找到翻译，并请如实翻译，勿带倾向性，更不应只是解释或总
结。有时通过体语、手势，加上不熟练的语言交流也可抓住主要问题。反复的核实很
首耍。
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第三章问诊的方法与技巧蒸
（八）重危和晚期患者
重危患者需要高度浓缩的病史及体格检查，并可将其同时进行。病情重危者反应变
慢，甚至迟钝，不应催促患者，应予理解。经初步处理，病情稳定后，可赢得时间，详细
询问病史。
重症晚期患者可能因治疗无望有拒绝、孤独、违拗、懊丧、抑郁等情绪，应特别关
心，引导其作出反应。对诊断、预后等回答应恰当和力求中肯，避免造成伤害，更不要与
其他医生的回答发生矛盾。如不清楚、不理解，应妥善交代或作出适当许诺，待以后详细
说明。亲切的语言，真诚的关心，表示愿在床旁多待些时间，对患者都是极大的安慰和鼓
励，而有利于获取准确而全面的信息。
（九）残疾患者
残疾患者在接触和提供病史上较其他人更为困难；除了需要更多的同情、关心和耐心
之外，需要花更多时间收集病史。以下技巧有助于采集病史。
对听力损害或聋哑人，相互理解常有困难，可用简单明了的手势或其他体语；谈话清
楚、大声、态度和蔼、友善；请患者亲属、朋友解释或代述，同时注意患者表情。必要时
作书面提问，书面交流。
对盲人，应更多安慰，先向患者自我介绍及介绍现场情况，搀扶患者就座，尽量保证
患者舒适，这有利于减轻患者的恐惧，获得患者的信任。告诉患者其他现场人员和室内家
具或装置，仔细聆听病史叙述并及时作出语言的应答，更能使患者放心与配合。
（十）老年人
年龄一般不妨碍提供足够的病史，但因体力、视力、听力的减退，部分病人还有反应
缓慢或思维障碍，可能对问诊有一定的影响。应注意以下技巧：先用简单清楚、通俗易懂
的一般性问题提问；减慢问诊进度，使之有足够时间思索、回忆，必要时作适当的重复；
注意患者的反应，判断其是否听懂，有无思维障碍、精神失常，必要时向家属和朋友收集
补充病史；耐心仔细进行系统回顾，以便发现重要线索；仔细询问过去史及用药史，个人
史中重点询问个人嗜好、生活习惯改变；注意精神状态、外貌言行、与家庭及子女的关系等。
（十一）儿童
小儿多不能自述病史，须由家长或保育人员代述。所提供的病史材料是否可靠，与他
们观察小儿的能力、接触小儿的密切程度有关，对此应予注意并在病历记录中说明。问病
史时应注意态度和蔼，体谅家长因子女患病而引起的焦急心情，认真地对待家长所提供的
每个症状，因家长最了解情况，最能早期发现小儿病情的变化。5～6岁以上的小儿，可
让他补充叙述一些有关病情的细节，但应注意其记忆及表达的准确性。有些患儿由于惧怕
住院、打针等而不肯实说病情，在与他们交谈时仔细观察并全面分析，有助于判断其可
靠性。
（十二）精神疾病患者
自知力属于自我意识的范畴，是人们对自我心理、生理状态的认识能力，在医学上表
示患者对自身疾病的认识能力。对有自知力的精神疾病患者，问诊对象是患者本人。对缺
乏自知力的患者，其病史是从患者的家属或相关人员中获得。由于不是本人的患病经历和
感受，且家属对病情的了解程度不同，有时家属会提供大量而又杂乱无章的资料，医生应
结合医学知识综合分析，归纳整理后记录。对缺乏自知力患者的交谈、询问与观察属于精
神检查的内容，但有时所获得的一些资料可以作为其病史的补充。
（万学红）
第四章 常见症状
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是医师向患者进行疾病调查的第一步一是问诊的主要内容，是诊断、鉴割诊断的线索和依据，也
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第一节 发 热
正常人的体温受体温调节中枢所调控，并通过神经、体液因素使产热和散热过程呈动
态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。当机体在致热源（pyrogen）作用下或各种原因
引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热（fever）。
【正常体温与生理变异】正常人体温一般为36～37℃左右，正常体温在不同个体之间
略有差异，且常受机体内、外因素的影响稍有波动。在24小时内下午体温较早晨稍高，
剧烈运动、劳动或进餐后体温也可略升高，但一般波动范围不超过1℃。妇女月经前及妊
娠期体温略高于正常。老年人因代谢率偏低，体温相对低于青壮年。另外，在高温环境下
体温也可稍升高。
【发生机制】在正常情况下，人体的产热和散热保持动态平衡。由于各种原因导致产
热增加或散热减少，则出现发热。
1．致热源性发热致热源包括外源性和内源性两大类。
（1）外源性致热源（exogenous pyrogen）：外源性致热源的种类甚多，包括：①各种
微生物病原体及其产物，如细菌、病毒、真菌及支原体等；②炎性渗出物及无菌性坏死组
织；③抗原抗体复合物；④某些类固醇物质，特别是肾上腺皮质激素的代谢产物原胆烷醇
酮（etiocholanolone）；⑤多糖体成分及多核苷酸、淋巴细胞激活因子等。外源性致热源多
为大分子物质，特别是细菌内毒素分子量非常大，不能通过血脑屏障直接作用于体温调节
中枢，而是通过激活血液中的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核一吞噬细胞系统，使其产
生并释放内源性致热源，通过下述机制引起发热。
（2）内源性致热源（endogenous pyrogen）：又称白细胞致热源（1eukocytic pyrogrn），
如白介素（IL一1）、肿瘤坏死因子（TNF）和干扰素等。通过血一脑脊液屏障直接作用于
体温调节中枢的体温调定点（setpoint），使调定点（温阈）上升，体温调节中枢必须对体
温加以重新调节发出冲动，并通过垂体内分泌因素使代谢增加或通过运动神经使骨骼肌阵
募四蕈靠j觅．症牧
缩（临床表现为寒战），使产热增多；另一方面可通过交感神经使皮肤血管及竖毛肌收缩，
停止排汗，散热减少。这一综合调节作用使产热大于散热，体温升高引起发热。