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咽：（无充血充血淋巴滤泡增生） 声音：正常嘶哑
颈部抵抗感：无有气管：正中偏移（向左向右）
颈静脉：正常充盈怒张肝颈静脉回流征：（阴性 阳性）
颈动脉搏动：正常增强减弱（左右）
甲状腺：正常肿大 （左度右度）
质软质硬压痛震颤血管杂音
胸部胸廓：正常桶状胸扁平胸鸡胸漏斗胸 膨隆或凹陷（左右）心前区膨隆胸骨叩痛
乳房：正常对称异常：左右（男乳女化包块压痛乳头分泌物）
肺视诊：呼吸运动正常异常：左右（增强减弱 ）
肋间隙正常增宽变窄（部位： ）
触诊：语颤正常异常：左右 （增强减弱）
第二章l病蕊书写甑稿獒、｜掇式与帆窖
胸膜摩擦感无有 （部位： ）
皮下捻发感无有 （部位： ）
叩诊：正常清音 异常叩诊音浊音实音
（部位见图） 过清音鼓音
肺下界 肩胛线：右——肋间，左——肋闻
锁骨中线 右——肋间，左——肋间
腋中线 右——肋间，左——肋间
移动度：右——cm，左——cm
听诊：呼吸规整不规整
呼吸音正常异常（性质、部位描写： ）
哕音 无有千性：鼾音哨笛音
湿性：粗 中细湿哕音捻发音（部位见图）
浊音
因实音圈鼓音圈
湿哕音圈 干哕音圆
图3…2…1
语音传导正常异常：减弱增强（部位： ）
胸膜摩擦音无有（部位： ）
心视诊：心前区隆起无有
心尖搏动位置正常 移位（距左锁骨中线内外 cm）
心尖搏动正常未见增强弥散
心前区异常搏动无有（部位： ）
触诊：心尖搏动正常增强抬举感触不清
震颤无有（部位时期）
心包摩擦感无有
叩诊：相对浊音界：正常缩小扩大
（右左）（实测数据填于表内）
心脏相对浊音界
左锁骨中线距前正中线 cm
听诊：心率——次／分心律（齐不齐绝对不齐）
心音s，正常增强减弱分裂
S。正常增强减弱分裂
S。无有S。无有At Pz
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廷弱慧辫然鞲攀
234
额外心音无奔马律（舒张期 收缩期前重叠） 开瓣音其他
杂音无有 （部位 时期 强度 性质 传导 ）
心包摩擦音（无 有）
周围血管无异常血管征枪击音 杜朵双重音水冲脉 毛细血管搏动 脉搏短绌 奇脉交替脉其他
腹部视诊：外形正常膨隆蛙腹（腹围 cm）舟状 尖馥 胃型 肠型 蠕动波 腹式呼吸（存在消失）脐
（正常 凸出 分泌物）腹壁静脉曲张血流方向 腹纹手术瘢痕疝
其他异常：无有
触诊：柔软腹肌紧张无有（部位：） 压痛无有（部位：）反跳痛无有（部位：）（部位见图）
液波震颤（无有） 振水声（无有）
腹部包块无有（部位大小见图示）
特征描述：
肝：未触及可触及：大小肋下Cm剑突下cm
特征：
胆囊：未触及可触及：大小cm
压痛无有Murplay征
脾：未触及可触及：肋下cm
特征描述：
肾：未触及可触及：大小硬度压痛移动度
输尿管压痛点无有 （部位： ）
叩诊：肝浊音界（存在缩小消失）肝上界位于右锁骨中线——肋间
移动性浊音
阴性 阳性 肾区叩痛无有（左右）
听诊：肠呜音（正常亢进减弱 消失）气过水声（无有）
血管杂音无有（部位： ）
肛门直肠 正常异常：
生殖器 正常异常：
X △ 0
压痛压痛＋反跳痛肿块
图3？2—2
骨骼肌肉 脊柱：正常 畸形（侧前后凸）棘突：压痛 叩痛部位：活动度 正常受限
四肢：正常 异常 畸形 关节红肿 关节强直 肌肉压痛 肌肉萎缩 I。asequc‘征（左 右 ）
下肢静脉曲张杵状指趾无有（部位及特征： ）
神经系统腹壁反射（正常＋o） 肌张力（正常十0）
肌力（ 级）肢体瘫痪无有（左右上下）
肱二头肌反射左（正常＋o十）右（正常●o十）
膝腱反射左（正常＋o十） 右（正常0 o十）
跟腱反射左（正常0 o十） 右（正常＋o十）
（符号 十表示亢进。表示消失 ＋表示减弱）
Ptoffmann征（左 右） Babinski征（左 右） （）ppenhelm征（左 右）
Ker？nig征（左 右） Brudzinski征（左 右）
其他：
专科情况
实验室及其他检查结果
（重要的化验、X线、心电图及其他有关检查）
病历摘要
人院诊断
病史记录者
病史审阅者
记录日期
募二章j病历撼写铂聃獒誊禚式与魂窖
二、住院期常用医疗文件
（一）入院记录
入院记录由住院医师（或床位医师）书写，其内容和要求原则上与住院病历相同，但
应简明扼要，重点突出，必须24h内完成。其主诉、现病史与住院病历相同，其他病史
（如既往史、个人史、月经生育史、家族史）和体格检查可以简明记录，免去系统回顾，
摘要等。
（二）再次住院病历（记录）患者再次住院时。应在病历上注明本次为第几次住院，
并记述以下内容：
1．如因旧病复发再次住院，需将过去病历摘要及上次出院后至本次入院前的病情与
治疗经过详细记入现病史中，但重点描述本次发病情况。
2．如因新发疾病再次住院，则需按住院病历或人院记录的要求书写，并将过去的住
院诊断列入过去史中。
3．既往史、个人史、家族史可以从略，只补充新的情况，但需注明“参阅前病历”
及前次病历的住院号。
（三）24h内入、出院记录或24h内入院死亡记录
1．入院不足24h出院的患者，可以书写24h内入、出院记录。
内容：姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、民族、职业、工作单位、住址、病史提供
者（注明与患者关系）、入院时间、记录日期、主诉、人院情况（简要的病史及体检）、入
院诊断、诊治经过、出院时间、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签全名等。
2．入院不足24h死亡的患者，可以书写24h内入院、死亡记录。
内容：姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、民族、职业、工作单位、住址、病史提供
者（注明与患者关系）、入院时间、记录日期，主诉、人院情况（简要的病史及体检）、入
院诊断、诊治经过（抢救经过）、死亡时间、死亡原因、死亡诊断、医师签全名等。
（四）病程记录
病程记录是指继住院病历或人院记录后，经治医师对患者病情诊疗过程所进行的连续
性记录。内容包括患者的病情变化、重要的检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会
诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由，向患者及其近
亲属告知的重要事项等。病程记录除了要真实及时外，还要有分析判断和计划总结，注意
全面系统、重点突出、前后连贯。病程记录的质量可反映出医疗水平的高低。
病程记录的书写应另起一页，并在第一横行适中位置标明“病程记录”。书写病程记
录时首先标明记录日期，另起一行记录具体内容；记录结束后签名不另起一行。病程记录
由经治医师书写为主，但上级医师必须有计划地进行检查，作必要修改和补充并签字。病
程记录一般每天记录一次；危重病例应随病情变化及时记录，并注明时间；对病情稳定的
患者至少3天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病或恢复期患者至少5天记录一次。
手术后患者应连续记录3天，以后视病情要求进行记录。从记录内容来看，可以分为一般
病程记录和特殊病程记录两大类。
1．一般病程记录
内容可包括：
（1）病人自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便情况，可根据病情需要有
针对性地记录。
（2）病情变化，症状、体征的改变或有何新的发现，各项实验室及器械检查结果，以
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）各种诊疗操作的记录，如胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、内镜检 藿
导管检查、起搏器安置、各种造影检查等。 摹
）对临床诊断的补充或修正以及修改临床诊断的依据。 l
（5）治疗情况，用药理由及反应，医嘱变更及其理由。
（6）家属及有关人员的反映、希望和意见，医师向家属及有关人员介绍的情况。
（7）记录时间及签名。
2．特殊病程记录 一些病程记录的内容需要单独书写，不与其他内容相混，包括：
（1）首次病程记录：系指患者人院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录
（不需另外列题），应当在患者入院后8h内完成，注明书写时间。摘要记述和分析疾病特
征，提出诊断依据及诊断，制定诊疗计划，写明即予施行的诊疗措施。对诊断不明确的病
例应作诊断讨论，列出拟诊依据及主要鉴别诊断。
（2）上级医师查房记录：系指上级医师在查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前
治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见的记录，属于病程记录的重要内容，代表上级医生
及本医院的医疗水平。三级查房（主任、主治、住院医师）记录是卫生部规定的必做项
目，下级医生应在查房后及时完成，在病程记录中要明确标记，并另起一行。书写中应
注意：
1）书写上级医师查房记录时，应在记录日期后，注明上级医师的姓名及职称。
2）下级医师应如实记录上级医师的查房情况，尽量避免写“上级医师同意诊断、治
疗”等无实质内容的记录。记录内容应包括对病史和体征的补充、诊断依据、鉴别诊断的
分析和诊疗计划。
3）主治医师首次查房的记录至少应于患者入院48h内完成；主治医师常规查房记录
间隔时间视病情和诊治情况确定；对疑难、危重抢救病例必须及时有科主任或具有副主任
医师以上专业技术任职资格医师查房的记录。
4）上级医师的查房记录必须由查房医师审阅并签名。
（3）疑难病例讨论记录：指对于危重或诊治有困难的病例，由科主任或副主任医师以
上医师组织有关医务人员对患者的诊断治疗进行讨论的记录，内容包括讨论时间、主持
人、参加人员的姓名和职称以及讨论意见。
（4）会诊申请和会诊记录：会诊记录系指患者在住院期间需要他科（院）医师协助诊
疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录，申请会诊记录内容包括简要病史、体征、
重要实验室和器械检查资料、拟诊疾病、申请会诊的理由和目的。会诊单的书写应简明扼
要。书写时应注意：
1）会诊申请内容由经治医师书写，主治医师审签，院外会诊需经科主任或主任医师
审签。在病程记录中应在横行列出“请×科会诊记录”标题。
2）会诊记录内容应包括会诊日期及时间、会诊医师对病史及体征的补充、对病情的
分析、诊断和进一步检查治疗的意见，会诊医师签名。内容可记人病程记录页内，应在横
行列出“×科会诊记录”标题。
3）多科或多人的会诊记录由经治医师负责整理，详细书写于病程记录上，并记录参
加会诊的人员姓名、职称及单位，主持人审核签名。
（5）转出（人）记录：系指患者住院期间需转科时，经转入科室会诊并同意接收后，
由转出科室和转入科室经治医师分别书写的记录。
1）转出记录应由转出科室经治医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况下除外）。
转出记录不另立专页，宜在横行适中位置标明“转出记录”。转出记录的内容包括入院日
第渗ji病渗写的鞴格辫笺滋黟
期、转出日期，患者姓名、性别、年龄，病历摘要，入院诊断，诊疗经过，目前情况，目
前诊断，转科目的，提请接收科室注意的事项、转出记录需经主治医师审签。
2）转入记录由转入科室医师于患者转入后及时书写，最迟不超过24h。另立专页，
并在横行适中位置标明“转入记录”，转入记录内容包括入院日期，转入日期，患者姓名、
性别、年龄，转入前病情，转入原因，转入本科后的问诊、体检及重要检查结果，转入后
的诊断及治疗计划。
（6）交（接）班记录：交（接）班记录系指患者经治医师发生变更之际，交班医师和
接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班
医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24h内完成。
1）交班记录紧接病程记录书写，接班记录紧接交班记录书写，不另立专页，但需在
横行适中位置标明“交班记录”或“接班记录”字样。
2）交班记录应简明扼要地记录患者的主要病情、诊断治疗经过、手术患者的手术方
式和术中发现，计划进行而尚未实施的诊疗操作、特殊检查和手术，患者目前的病情和存
在问题，今后的诊疗意见，解决方法和其他注意事项。
3）接班记录应在复习病历及有关资料的基础上，再重点询问和体格检查，力求简明
扼要，避免过多重复，着重书写今后的诊断、治疗的具体计划和注意事项。
4）对入院3天内的病例可不书写“交班记录”，但接班医师应在接班后24h内书写较
仔细的病程记录。
（7）阶段小结：患者住院时间较长，病情有重大转折或超过一个月者可作阶段小结。
内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊
治经过、目前诊断、目前情况、诊疗计划和医师签名。
（8）抢救记录：当患者病情危重时，抢救过程需要书写记录，由参加抢救的医师在抢
救结束后6小时内据实补记。内容包括病情变化时间和情况、抢救时间、抢救措施、参加
抢救的医务人员姓名及职称。
（9）手术前讨论记录：系指患者病情较重或手术难度较大及新开展的手术，对拟实施
手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。
1）凡甲、乙类手术和特殊手术必须进行手术前病例讨论。
2）由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持。
3）记录内容包括讨论日期，主持人及参加人员的姓名、职称，术前准备情况，手术
指征，手术方式，手术体位、入路、切口，手术步骤，术中注意事项，预后估计，麻醉和
术中及术后可能出现的意外及防范措施。
4）记录者签名，主持人总结并审签。
（10）术前小结：患者施行手术前术前需作小结，重点记录术前病情，手术治疗的理
由，拟行何种手术，术中术后可能出现的情况估计及对策。手术前小结由经治医师书写，
主治医师审签，紧接病程记录。但需在横行适中位置标明“手术前小结”。内容包括：
1）一般项目：患者姓名、性别、年龄、婚姻、床号、住院号j
2）病历摘要：简要病史、重要阳性及阴性体征。
3）术前诊断。
4）诊断依据：手术前应完成的实验室及器械检查的结果，如有异常应描写内容及
数据。
5）手术指征。
6）拟施行手术名称和方式，拟施行手术日期。
7）拟行麻醉方式。
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8）术前准备情况：术前病例讨论有否进行，新开展手术、特殊手术的申请单是否审
批，手术同意书是否签订，术前具体准备事项等。
9）如手术前小结系专印表格，则按表格项目要求认真填写。
（11）麻醉记录：指麻醉医师在手术过程中施行麻醉的经过和处理情况。内容包括患
者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药、手术中病人
出现的异常情况和处理经过、手术起止时间、麻醉效果及麻醉医师签名。
（12）手术记录：指手术过程的记录，应在手术后及时（当日、当班）完成。手术记
录由手术者书写，特殊情况下可由第一助手书写，但第一助手书写的手术记录必须由手术
者审签。如系表格式专页，按表格项目填写。记录内容应包括手术日期、时间，术前诊
断，术中诊断，手术名称，手术医师，麻醉方法及麻醉医师等基本项目和详细的手术
经过：
1）术时患者体位，皮肤消毒方法，消毒巾的铺盖，切口部位、方向、长度，解剖层
次及止血方式。
2）探查情况及主要病变部位、大小、与邻近脏器或组织的关系；肿瘤应记录有无转
移、淋巴结肿