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握。在现阶段要求掌握各项检验的影响因素；掌握各项常用检验的参考值及其临床意义；学
会临床思维，能运用这些检验结果，结合其他临床资料综合分析，进行诊断和防治工作。
二、实验诊断的影响因素和质量体系
（一）影响检测因素
1．分析前影响因素 生理因素与生活状态、标本的采集与处理、项目的选择与医嘱
等；包括人种、民族、性别、年龄、月经周期和妊娠、精神状态、采血时间等生理因素，
以及运动、体位、进食、吸烟、饮酒和咖啡等生活因素的影响。还可受到居住条件、居住
地区和海拔高度等环境因素的影响。另外药物的体内作用对检验结果也有影响。
2．分析中影响因素 标本的质量与处理、仪器与试剂、人员的技能与学识、操作技
术与方法、质控物与标准品、安全性与成本等。
3．分析后影响因素 检测记录、结果书写、计算机的输入、与临床的沟通等。
（二）完善质量保证体系
采用各种科学的措施保证检测结果的准确性，为临床提供可靠的信息。全面管理措
施有：
1．室内质量控制 指在实验室内部对所有影响质量的每一个环节进行系统控制。目
的是控制本实验室常规工作的精密度，提高常规工作前后的一致性。其内容包括分析程序
的标准化、仪器的校准和维护、统计质量控制等。一般采用临床化学室内质控中的Levey—
jenning质控图。
2．室间质量控制 是指多家实验室分析同一标本，有外部独立机构收集、分析和反
馈实验室检测结果，评定实验室常规工作的质量，观察实验的准确性，建立起各实验室分
析结果之间的可比性。室间质量评价主要目的有：①鉴定实验室的工作缺陷；②建立方法
的可接受限；③鉴定方法的可信性；④为实验室执照评定或认可提供客观依据；⑤评价实
验室工作人员的能力；⑥评价实验室结果的可比性。各实验室必须参加地区性、全国性或
世界性的室间质控活动，以便及时了解本实验室检测结果的准确性。
3．全面质量管理其目标是对实验过程和实验服务进行连续的和全方位的管理，最
终符合临床要求。
实验室质量体系：为了实现以患者为中心，为临床提供准确可靠检验结果的目标，临
床实验室建立质量管理体系，确立质量方针和提出的质量目标，建立健全的管理体系，对
影响检验质量和实现实验室目标的主导因素包括技术、原理和人员等加以有效的控制，以
预防、减少、消除质量差错，用较低的质量成本向临床及患者提供满意的检验报告。目前
可申请的国家认可体系有IS（）17025，IS015189体系。此外，还有一些地方政府的强制性
认证等都推动实验室质量体系的发展。从美国疾控中心和临床病理学院的统计材料上看检
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验结果出错的60％以上原因来自分析前，主要是标本的采集和处理上。
4．血液标本的采集和处理
（1）血液标本的种类：①全血用于对血细胞成分的检查；②血清用于大部分临床生化
检查和免疫学检查；③血浆适用于部分临床生化检查，凝血因子测定和游离血红蛋白测定
等必须采用血浆标本。
（2）采血部位
1）毛细血管采血：主要用于床边项目和急诊项目，其结果代表局部的状态，与全身
性样品系列观察时应注意到这些因素。成人常在指端、婴幼儿可用拇指或足根、烧伤患者
可选择皮肤完整处采血。采血部位应无炎症或水肿，采血时穿刺深度要适当，切忌用力挤
压，防止不客观结果的出现。
2）静脉采血：需血量较多时采用。通常多在肘部静脉、腕部静脉或手背静脉，婴幼
儿在颈部外静脉采血。采血所用注射器和容器必须干燥，抽血时避免产生大量气泡，抽血
后应先拔除针头，将血液沿血管壁徐徐注入容器，真空管采血时则按其要求进行。进行血
小板功能检查时，注射器和容器需先经硅化处理，以防止血小板接触玻璃器皿被激活，商
品化采血管已经硅化处理。严禁从静脉输液管中采取血液标本，防止输液成分中的离子等
影响有关检测值。
3）动脉采血：常用于血气分析时。多在股动脉穿刺采血，也有用肱动脉或桡动脉。
采得血标本必须与空气隔绝，立即送检。
（3）采血时间：常因检查的目的不同对采血时间有不同的要求。
1）空腹采血：是指在禁食8h后空腹采取的标本，一般是在晨起早餐前采血，常用于
临床生化检查。其优点是可避免饮食成分和白天生理活动对检验结果的影响，同时因每次
均在固定时间采血也便于对照比较。
2）特定时间采血：因人体生物节律在昼夜间有周期性变化，故在一天中不同时间所
采的血标本检验结果也会随着变化，如激素、葡萄糖等测定。检查微丝蚴需在半夜唤醒后
采标本。此外，甘油三酯、维生素D等还可有季节性变化。进行治疗药物监测时，更需注
意采血时药物浓度的峰值和低谷。
3）急诊采血：不受时间限制。检测单上应标明急诊和采血时间。
（4）标本采集后的处理
1）抗凝剂：采用全血或血浆标本时，采血后应立即将血液标本注人含适当抗凝剂的
试管中，并充分混匀。如用肝素抗凝，则在抽血前先用肝素湿润注射器。商品化真空采血
管已经抗凝处理。常用的抗凝剂有：①草酸盐：与血中钙离子结合形成不溶性草酸钙而起
抗凝作用。2mg草酸盐可抗凝1ml血液。常用的草酸盐为草酸钠、草酸钾等。②枸橼酸
钠：溶解度和抗凝力较弱，每毫升血液需5mg。常用于临床血液学检验、红细胞沉降率、
血液凝固检验以及输血。③肝素：主要作用是抑制凝血酶原转化为凝血酶，使纤维蛋白原
不能转化为纤维蛋白。除有些凝血机制的检验项目外，适用于大多数实验诊断的检查。
O．1～O．2mg可抗凝1ml血液。④乙二胺四乙酸二钠（EDTA—Na：）：与钙离子络合而抗
凝。1ml血液需用1～2mg，适用于多项血液学检验。
2）及时送检和检测：血液离体后，可产生以下一些变化，如血细胞的代谢活动仍在
继续进行，部分葡萄糖分解成乳酸，使血糖含量降低，乳酸含量增高；二氧化碳逸散，血
液pH增高；氯离子从细胞内向血浆移动等变化而影响检验结果。处理不当的标本引起溶
血也可不同程度影响检验结果。因此，血液标本采集后应尽快送检和检测。
3）微生物检验的血标本：尽可能在使用抗生素前采样，血液标本采集后应立即注入
血培养皿中送检，并防止标本的污染。
第一章概论
5．骨髓标本的采集处理 骨髓标本由骨髓穿刺而获得。采得骨髓液后，如用作骨髓
细胞形态学检查，应立即将其制成涂片，并将涂片在空气中晃动使涂膜迅速干燥，以防止
细胞聚变或溶血；如进行细菌培养，操作同血培养；进行造血干细胞培养则应用肝素抗
凝，接种在特定的培养基中。标本均需及时送检。
6．排泄物、体液标本的采集和处理 尿液、粪便、浆膜腔等标本采集后均应随时尽
快送检。各种标本的采集和处理要求详见各有关章节。
三、实验诊断的临床应用和评价
（一）正确选择实验室检查项目
实验诊断是临床诊断的一个重要组成部分，通过实验室对有关标本监测的结果，可以
有不同的临床意义：有的疾病可直接得到确定的诊断，如白血病依靠骨髓检查、内分泌腺
体疾病依靠内分泌功能检查就可明确诊断；有些检查可有辅助诊断价值，如肝病或。肾病进
行肝、肾功能检查，医生不能单凭这些检验就作出诊断，必须结合临床资料综合分析后才
能明确诊断；有的检验项目具有鉴别诊断的意义，如发热病人检验外周血白细胞的变化，
白细胞数和中性粒细胞比值增高，考虑可能是由化脓感染所引起的，而淋巴细胞增高则可
能为病毒感染所致。因此，选择项目时应选择对疾病诊断灵敏度高和特异性强的检验项目
来进行检查。另外，临床检验的内容日益丰富，项目繁多，选择项目时，一定要在认真和
详尽地进行询问病史和体格检查得到初步诊断的基础上，从疾病诊断的实际需要出发，选
用针对性和特异性较强的项目进行检查，做到有的放矢，避免滥用和杜绝浪费。
（二）常用诊断性实验的评价指标
循证医学与实验诊断：其意为“循证实验室依据的医学evidence—based 1abor．atory
medicine，EBI．M”。任何医疗决策都应基于实验室所取得的科学最佳数据，即临床确定治
疗方案，专家确定治疗指南，新药研制与开发都应根据现有的最佳证据。采用信息技术等
逻辑方法查找、选择、评估最新原始文献的技术是循证医学重要的组成部分。实验室项目
要评价好必需项目，合理检验项目的流程，及时准确地获得患者的生物信息来指导临床
治疗。
随着新技术不断应用于临床检验，新的检验项目和新的测定方法不断增加。临床中迫
切要求对检验项目在临床使用中的价值作出评价。如何以最小的费用做必要的检验，达到
最佳的诊断和治疗效果是当前共同关心的问题。表示检验项目临床使用价值的公式有诊断
灵敏度、诊断特异性和诊断准确度。
1．诊断灵敏度 指某检验项目对某种疾病具有鉴别、确认的能力。诊断灵敏度的数
学式为所有病人中获得真阳性结果的百分数。
2．诊断特异性 指某检验项目确认无某种疾病的能力，它的数学式为所有非病人中
获得真阴性结果的百分数。
3．诊断准确度指某检验项目在实际使用中，所有检验结果中诊断准确结果的百分比。
4．连续定量数据分析应使用检验项目临床性能评价（ROC）分析方法制成评价曲线。
曲线上寻找最佳判断限界及其诊断灵敏度和特异性。
（三）ROC曲线的临床应用
对检验项目临床应用性能评价的定量资料进行归纳分析的方法有多种，最常用的为雷
达对电子信号检出的性能提出的统计方法称为“信号接受操作特性图”（receiving operat—
ing characteristics，RoC）。但应改称为“II缶床应用性能分析评价图”。
1．病人和非病人的定量数据以分布图形式表示。
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2．所有数据列表以不同的限值为判断限，计算出各组数据的真阳性率和假阳性率。
3．假阳性率为横坐标，真阳性率为纵坐标，将数据点于图上并连接各点，绘制成临
床性能评价（RoC）曲线。
4．常应用于两种以上诊断性检验的诊断价值的比较。
（四）检验结果解释与临床的结合
实验诊断在临床工作中虽甚重要，但检查所得结果仅是静态的数据和现象，用来判断
动态的复杂机体有一定的局限性。由于病人处于可变的生理或病理状态下，机体的反应性
也因个体差异而有不同，同患一种疾病的病人可因健康素质、病期、病情轻重和个体差异
等因素，出现不尽相同的检验结果。而有时不同的疾病进行同一项目检验却可出现相似的
结果。因此，评价检验结果时必须紧密结合临床情况进行具体分析，才能恰当地作出合理
的结论，指导临床诊治工作。
四、实验诊断的参考值范围与医学决定水平
（一）参考范围
检验的最终目的是衡量受检标本的结果是否异常，因此，各种检验项目都应有判断标
准，即所谓的正常值或正常范围。正常值或正常范围是实验诊断沿用已久的概念，但这一
提法的词义不清、概念欠精确。因为正常值就应是从正常人测得的值，但对“正常值”目
前尚无确切的定义和概念，故已被参考值或参考范围的概念替代。
参考值和参考范围均是应用统计学方法而产生。参考值是指对抽样的个体进行某项目
检测所得的值；所有抽样组测得值的平均值加减2个标准差即为参考范围。某项目检测
时，各医疗单位因使用的方法和仪器的不同，又可有不尽一致的参考值，故各实验室对某
些检验项目应建立自己的参考值，供临床参考用。
（二）医学决定水平
医学决定水平是指不同于参考值的另一些限值，通过观察测定值是否高于或低于这些
限值，可在疾病诊断中起排除或确认的作用，或对某些疾病进行分级或分类，或对预后作
出估计，以提示医师在临床上应采取何种处理方式或决定采取某种治疗措施等等。绝大多
数项目高于或低于参考值均有临床意义，如内分泌激素检测，增高或减低分别反映功能亢
进或减低；而有些检验项目则仅是高于或低于参考值才有价值。例如细胞内酶存在于细胞
内，血中仅有少量或无，如检测结果增高显示细胞有损伤；而维生素的含量测定，增高多
无I临床意义，如降低则表示维生素缺乏，属病态变化。临床上还可遇到检验结果略比参考
值增高或降低称为临界值，对其意义的判断首先应排除技术或人为的误差，也可能是疾病
早期或轻型的异常值，解释检验结果时必须结合其他临床资料全面考虑，以便能及时发现
早期或潜伏期病人，必要时还需要进行动态观察，才有利于作出较为正确的判断。另外还
有危急值及需要紧急抢救所需值等，也成为医学决定水平的内容。
（三）危急值
危急值是指某些检验结果出现异常超过一定界值时，可能危及患者的生命，医生必须
紧急处理，称之为危急值。此时检验人员必须立即报告临床并记录，与急症报告概念不
同。临床实验室的职能就是准确、迅速、及时地为临床医生提供具有诊断意义的检验信息
和数据，因此，异常检验结果的处理及“危急值”的建立显得尤为重要。所谓检验“危急
值”即当这种检验结果出现时，说明患者可能正处于危险的边缘状态，此时如果临床医生
能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，即可能挽救患者生命，否则
就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。所以，“危急值”是表示危及生命的检验结
；；；●ll誊蕊蓑藿藿誊蓍蓬嚣繁蔗攀墨j，；，
第一章概论
果，故把这种检验数据称为危急值。
在“危急值”临床实际应用过程中，不同性质的医院有不同的危急值。同时，由于检
验样本的分析前段并不都能由临床实验室所控制，故有时出现的“危急值”并不是患者的
实际检验结果，患者并无相应危急症状。
（康熙雄）
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第二章 临床血液学检测
第一节血液一般检测
血液一般检测包括血液细胞成分的常规检测（简称为血液常规检测）、网织红细胞检
测和红细胞沉降率检测。传统的血液常规检测（blood routine test）只包括红细胞计数、
血红蛋白测定、白细胞计数及其分类计数。近年来由于血液学分析仪器的广泛应用，血液
常规检测的项目增多包括血红蛋白测定、红细胞计数、红细胞平均值测定和红细胞形态检
测；白细胞计数及分类计数；血小板计数、血小板平均值测定和血小板形态检测。
一、红细胞的检测和血红蛋白的测定
通过红细胞计数和血红蛋白测定，发现其变化而借以诊断有关疾病。
【参考值】健康人群血红蛋白和红细胞数参考值见表4—2—1。
表4—2—1 健康人群血红蛋白和红细胞数参考值
【临床意义】
（一）红细胞及血红蛋白增多
指单位容积血液中红细胞数及血红蛋白量高于参考值高限。多次检查成年男性红细
胞》6．O×10”／L，血红蛋白》1 70g／L；成年女性红细胞》5．5×10”／L，血红蛋白
》160g／L时即认为增多。可分为相对性增多和绝对性增多两类：
1．相对性增多 是因血浆容量减少，使红细胞容量相对增加。见于严重呕吐、腹泻、
大量出汗、大面积烧伤、慢性肾上腺皮质功能减退、尿崩症、甲状腺功能亢进危象、糖尿
病酮症酸中毒。
2．绝对性增多 临床上称为红细胞增多症（polycythemia，erythrocytosis），按发病
原因可分为继发性和原发性两类，后者称为真性红细胞增多症。
（1）继发性红细胞增多症：是血中红细胞生成素增多所致。
1）红细胞生成素代偿性增加：因血氧饱和度减低所引起。红细胞增多的程度与缺氧
程度成正比。生理性红细胞生成素代偿性增加见于胎儿及新生儿、高原地区居民。病理性
增加则见于严重的慢性心、肺疾患如阻塞