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镰二章啦谦奴液荤挺溅
【血象】①红细胞及血红蛋白早期减少不明显。病情发展，或并发自身免疫性溶血性
贫血者贫血逐渐明显，多为轻度或中度贫血。②白细胞数增高，多在（15～100）×10。／L
之间，少数》100×10。／L。淋巴细胞≥60％～75％，晚期可达90％以上，以小淋巴细胞增
多为主，其形态与正常小淋巴细胞难以区别。有时可见少量幼淋和原淋巴细胞，易见篮细
胞。③中性粒细胞比值减少；血小板减少者为晚期表现。
【骨髓象】①骨髓增生明显活跃或极度活跃。②淋巴细胞系显著增多，占50％以上，
以小淋巴细胞为主，原淋及幼淋巴细胞少见。篮细胞明显增多。至疾病后期，骨髓中几乎
可全为淋巴细胞，原始和幼稚淋巴细胞占5％～10％。③粒细胞系和红细胞系均减少。并
发溶血时，幼红细胞可明显增生。④晚期巨核细胞减少。
三、骨髓增生异常综合征
骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndrome，MDs）是一组造血干细胞克隆性
疾病，骨髓出现病态造血。主要表现为外周血中血细胞减少，而骨髓细胞增生增多，成熟
和幼稚细胞均有形态异常。临床上出现贫血、感染或出血症状，部分病人可进展为急性白
血病。
【NIDS的分类】 FAB协作组将MDs分为五种类型。
1．难治性贫血（refractory aneroia，RA）。
2．难治性贫血伴环状铁粒幼细胞增多（refrect（）ry anemia with sideroblastosis，RAuS）。
3．难治性贫血伴原始细胞增多（refractory aneroia with excess of blasts，RA’EB）。
4．慢性粒一单核细胞白血病（chronic myelc）monocytic 1eukemia，CMML）。
5．难治性贫血伴原始细胞增多一转化型（refractory anemia with excess of blasts in
transformation，RAEB—T）。
各型的血液学特点见表4—2—1 4^
表4—2—1 4 MDS各型的血液学特点
【血象】
1．红细胞及血红蛋白不同程度减少，多为正常细胞正常色素性贫血，也可表现为小
细胞性或大细胞性改变。红细胞大小不均及异形，可见椭圆形大红细胞、嗜多色性红细
胞、点彩红细胞及有核红细胞。网织红细胞减少。
2．白细胞计数正常或减少，粒细胞可有形态异常，可见核分叶过多、Pelger—Huet
样畸形、胞质中颗粒减少或缺如、或有异常大颗粒、成熟粒细胞胞质嗜碱性、核质发育不
平衡等。也可见幼稚粒细胞，或有单核细胞增多。
第四篇一实验诊堪昕
3．血小板计数正常或减少，可见巨大或畸形血小板，血小板中颗粒减少。
【骨髓象】表现为各系细胞增生及病态造血。
1．骨髓增生明显活跃。
2．红系细胞常明显增生，》30％甚至》50％，使粒红比例减低或倒置。幼红细胞多
有形态异常，可呈巨幼样变、核形异常，可见双核、多核、核芽、核分叶状、核碎裂、核
质发育不平衡等现象。易见幼红细胞岛。也可有环状铁粒幼细胞增多。
3．粒系细胞正常或减少。中性粒细胞呈核左移及形态异常（同血象）。
4．巨核细胞正常或增多。可见小原巨核细胞、多个小圆核巨核细胞、单个大圆核巨
核细胞及明显畸形的巨核细胞。易见巨大血小板或畸形血小板。
四、多发性骨髓瘤
多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是浆细胞异常增生的恶性疾病。骨髓中有
单一的浆细胞株异常增殖，并产生单克隆免疫球蛋白，引起骨质破坏，血清和（或）尿中
出现大量结构单一的免疫球蛋白，在血清蛋白电泳中呈现基底较窄的单峰，称为M蛋白
（rnono。lonal protein）。临床表现为骨痛、病理性骨折、贫血、高黏滞性综合征、肾功能损
害及易罹患感染等症状。
【血象】
1．红细胞及血红蛋白不同程度减少，多属正常细胞正常色素性贫血，少数可呈低色
素性或大细胞性。红细胞常呈缗钱状排列。红细胞沉降率明显增快。
2．白细胞计数正常或减少。分类计数淋巴细胞相对增高，有时可见少数幼粒及幼红
细胞。晚期可在血中发现骨髓瘤细胞，多为2％～3％。如骨髓瘤细胞在外周血中大量出
现，绝对值超过2×10。／L者，可考虑浆细胞白血病的诊断。
3．血小板计数正常或减少。
【骨髓象】 见图4—2—12。
图4—2—1 2多发性骨髓瘤骨髓象
1．骨髓增生明显活跃或增生活跃。
2．出现典型的骨髓瘤细胞，瘤细胞在数量及形态上相差悬殊。早期病人骨髓瘤病变
可呈l炷性分布，少者可为5％～10％。多者可高达90％以_￡，一般如瘤细胞比佣超过
15％～20％，且具有典型的形态异常，则诊断可确立。骨髓瘤细胞的形态与浆细胞系的细
胞形态相似，不同病例形态可有较大的差异，但其共同特征为：①细胞大小不一，一般较
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第二章 临床血液学检测
大，呈明显的多形性。在涂片中分布不匀，常聚集成簇。②细胞呈圆形、椭圆形或不规则
形，胞核圆形或椭圆形、偏位，核染质细致疏松，有时凝集成块，但不呈车轮状排列。核
仁1～2个，大而清楚。多核瘤细胞常见，一般可有2～4个，也有多至5～6个，甚至10
个核以上者。③胞质量丰富，呈不透明灰蓝色、蓝色或深蓝色，核周无淡染区，无颗粒或
有少量嗜天青颗粒，常见小空泡。因瘤细胞分泌的免疫球蛋白不同，胞质中可能出现红色
粗大包涵体（Russel小体），有时红色物质充满胞质，使胞质边缘呈火焰状（火焰状细
胞），或胞质中充满大量淡蓝色小空泡（Mott细胞），或形似葡萄状的大空泡（葡萄状细
胞）。
3．粒系、红系及巨核系细胞的比例随骨髓瘤细胞百分率的高低而不同，可轻度减少
或显著减少。涂片中组织细胞可稍增多，成熟浆细胞也多见。
（潘祥林）
296
第三章 血栓与止血检测
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第一节血管壁检测
血管壁尤其是血管内皮细胞能合成或分泌多种促凝物质（如血管性血友病因子、内皮
素等）和抗凝物质（如6一酮一PGF，。、凝血酶调节蛋白等），它们参与初期止血过程。
一、筛检试验
（一）出血时间
【原理】 将皮肤刺破后，让血液自然流出到血液自然停止所需的时间称为出血时间
（bleeding time，BT）。BT的长短反映血小板的数量、功能以及lilt管壁的通透性、脆性的
变化；也反映血小板生成的血栓烷Az（TXAz）与血管壁生成的前列环素（PGIz）的平衡
关系；以及某些血液因子（血管性血友病因子和纤维蛋白原等）缺乏也会导致出血时间
延长。
【参考值】WHO推荐用模板法或出血时间测定器法（template bleeding time，TBT）
测定。参考值为（6．9±2．1）min，超过9rain为异常。Duke法BT国内已被弃用。
【临床意义】BT延长见于：①血小板明显减少：如原发性和继发性血小板减少性紫
癜。②血小板功能异常：如血小板无力症（Glanzmann’S thrombasthenia，GT）和巨血
小板综合征（Bernard—Soulier syndrome，BSS）。③严重缺乏血浆某些凝血因子：如血管
性1lit友病（von Willebrand disease，vWD）、弥散性n'n管内凝血（disseminated intravascu—
lar coagulation，DIc）。④血管异常：如遗传性出血性毛细血管扩张症（hereditary hemor—
rhagic telangiectasia，HHT）。⑤药物影响：如服用抗血小板药物（阿司匹林等）、抗凝药
（肝素等）和溶栓药（rt—PA等）。BT缩短临床意义不大。本试验敏感度和特异性均差，
又受诸多因素干扰，故临床价值有限。
（二）束臂试验
【原理】束臂试验（touniguer test）又称毛细血管脆性试验（capillary fragility test，
CFT）或毛细血管抵抗力试验（capillary resistance test，CRT）。通过给手臂局部加压
（标准压力）使静脉血流受阻，致毛细血管负荷，检查一定范围内皮肤出现出血点的数目
来估计血管壁的通透性和脆性。血管壁的通透性和脆性与其结构和功能、血小板的数量和
质量以及血管性血友病因子（vWF）等因素有关。如果上述因素有缺陷，血管壁的脆性和
｜麟
血攀瀚鹚
通透性增加，新的出血点便增多。
【参考值】5am直径的圆圈内新的出血点，成年男性低于5个，儿童和成年女性低于
10个。
【临床意义】新的出血点超过正常范围高限值为该试验阳性。见于①血管壁的结构和
（或）功能缺陷：如遗传性出血性毛细血管扩张症、过敏性紫癜、单纯性紫癜以及其他血
管性紫癜。②血小板数量和功能异常：原发性和继发性血小板减少症、血小板增多症以及
遗传性和获得性血小板功能缺陷症等。③血管性血友病（von Willebrand disease，vWD）。
④其他：如高血压、糖尿病、败血症、维生素C缺乏症、尿毒症、肝硬化和某些药物等。
由于本试验在某些正常儿童和成年人中也可阳性，且试验结果受多种因素干扰，故临床价
值有限。
二、诊断试验
（一）血管性血友病因子抗原测定
【原理】在含血管性血友病因子（yon Willebrand factor，vWF）抗体的琼脂凝胶板
中加入一定量受检血浆（含vWF抗原），在电场作用下，泳动一定时间，出现抗原一抗体
反应形成的火箭样沉淀峰，其高度与受检血浆中vWF的浓度成正相关，计算血浆中血管
性血友病因子抗原（von Willebrand factor antigen，vWF：Ag）的含量。也可用酶联免疫
吸附试验（ELISA）法测定。
【参考值】Laurell免疫火箭电泳法：94．1％4…32．5％；ELISA法：70％～150％。
【临床意义】vWF：Ag是血管内皮细胞的促凝指标之一。它由血管内皮细胞合成和分
泌，参与血小板的黏附和聚集反应，起促凝血作用。
1．减低 见于血管性血友病（vWD），是诊断vWD及其分型的指标之一。
2．增高见于血栓性疾病，如急性冠脉综合征（ACS）、心肌梗死、心绞痛、脑血管
病变、糖尿病、妊娠高血压综合征、肾小球疾病、大手术后、恶性肿瘤、免疫性疾病、感
染性疾病、骨髓增生症等。
（二）血管性血友病因子活性测定
【原理】在待检枸橼酸钠抗凝血浆中，加入一种吸附于胶乳颗粒上的特异性单抗，该
单抗是直接针对vWF的血小板结合位点（GPIs受体），此时胶乳颗粒和待检血浆中的
vwF发生聚集，受检血浆出现浊度变化，从而可以检测血管性血友病因子活性（yon wi卜
lebrand factor activity，vWF：A）。
【参考值】o型血正常人为38％～125．2％（n一122）；其他血型正常人为49．2％～
169．7％（n一126）。
【临床意义】结合vwF：Ag、FⅧ：C检测，主要用于vWD的分型诊断。
1_若vWF：Ag、vWF：A和FⅧ：c均正常，基本可以排除血友病A和vWD。
2．若vWF：Ag、vWF：A和FⅧ：C三项中有一项降低，则应该计算：vWF：A／vwF：Ag
比值和FⅧ：C／vWF：Ag比值，比值接近于1．0可以诊断为vWD工型。
3．若vWF：A／vWF：Ag比值低于0．7（建议的Cut off值），可以诊断vWD2A、2B、
2M三个亚型，此三个亚型可再用瑞斯托霉素诱导的血小板凝集试验（RIPA）、vwF多聚
体分析等试验加以区分。
4．若FⅧ：C／vWF：Ag比值低于0．7，可以诊断vWF2N亚型和血友病A，再用FⅧ抗
原（FⅧ：Ag）检测可将vWD2N亚型与血友病A相区别。
5．血栓性疾病中，vWF：Ag与vWF：A均升高，vWF；A／vwF：Ag比值≥1．0。
（三）6一酮一前列腺素F，。测定
【原理】将抗原包被酶标反应板加入受检血浆或6一酮一前列腺素F，。（6一keto—PGF。。）
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标准品和一定量的抗6一酮一PGF。。抗血清作用一定时间后，再加入酶标记第二抗体，最后
加底物显色。根据吸光度（A值）从标准曲线上推算出受检血浆中6一酮一PGF，。的含量。
【参考值】酶联法：（22．9土6．3）mg／L。
【临床意义】6一酮一PGF。。是血管内皮细胞的抗凝指标之一。它由血管内皮细胞合成和
分泌，由抗血小板聚集和扩张血管的作用，起抗凝血作用。减低：见于血栓性疾病，如急
性心肌梗死、心绞痛、脑血管病变、糖尿病、动脉粥样硬化、肿瘤转移、肾小球病变、周
围血管血栓形成及血栓性血小板减少性紫癜（thrombot，ic thrOYllbocytopenia purpura，
TTP）等。
（四）血浆凝血酶调节蛋白抗原测定
【原理】 以血浆凝血酶调节蛋白（thrombomodulin，TM）单抗（或抗血清）包被聚
乙烯放免小杯，受检血浆中的TM结合于包被的放免小杯上，加入”。I一抗人TM单抗，
根据结合的”。I放射性强度计算出受检血浆中TM含量。
【参考值】 放射免疫法（RIA）：血浆TM：Ag为20～35肛g／L。
【临床意义】TM：Ag是血管内皮细胞的抗凝指标之一。它表达于血管内皮细胞表
面，与循环血液中的凝血酶形成1：1TM一凝血酶复合物。该复合物激活蛋白C（PC）为活
化蛋白C（APc），APC有灭活FⅧa、F V a和激活纤溶活性的作用。TM：Ag水平增高
反应性比显示血管内皮细胞的抗凝作用增强，见于血栓性疾病如糖尿病、心肌梗死、脑血
栓、深静脉血栓形成、肺栓塞、弥散性血管内凝血（D1c）、m栓忡帆小板减少忡紫癜
（TTP）、系统性红斑狼疮（SLE）等。
第二节血小板检测
血小板以其数量（血小板计数、血小板平均容积和血小板分布宽度）和功能（黏附、
聚集、释放、促凝和血块收缩等）参与初期止血过程。
一、筛检试验
（一）血小板计数见本篇第二章。
（二）血块收缩试验
【原理】血块收缩试验（clot retraction test，CRT）是在富含血小板的血浆中加入
Caz＋和凝血酶，使血浆凝固形成凝块。血小板收缩蛋白使血小板伸出伪足，伪足前端连接
到纤维蛋白束上。当伪足向心性收缩，使纤维蛋白网眼缩小，检测析出血清的容积可反映
血小板血块收缩能力。
【参考值】①凝块法：血块收缩率（％）一＇血清（m1）／全血（m1）×（100％一
Hct％）＇×100％，参考值：65．8％±11．O％。②血块收缩时间（h）：2h开始收缩，18～
24h完全收缩。
【临床意义】
1．减低（