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一步确诊者。
3．转移性腺癌、CEA、CAl99升高，需寻找原发病灶者。
4．炎症性肠病的诊断与随诊。
5．结肠癌术前确诊，术后随访，息肉摘除术后随访。
6．行镜下止血一息肉切除、整复肠套叠、肠扭转、扩张肠狭窄及放置支架解除肠梗
阻等治疗。
（二）禁忌证
1．肛门、直肠严重狭窄。
2．急性重度结肠炎，如急性细菌性痢疾、急性重度溃疡性结肠炎及憩室炎等。
3．急性弥漫性腹膜炎、腹腔脏器穿孔、多次腹腔手术、腹内广泛粘连及大量腹水者。
4．妊娠期妇女。 、
5．严重心肺功能衰竭、精神失常及昏迷患者。
（三）方法
1．检查前准备 肠道准备是检查成功的前提。
（1）检查前1日进流质饮食，当晨禁食。
（2）肠道清洁有多种方法，可于检查前3h嘱病人饮主要含氯化钠的平衡电解质液
3000～4000ml，或主要含磷酸缓冲液的清肠液，饮水总量不足1000ml，可达到同样清肠
效果。也可用20％甘露醇500ml和5％葡萄糖生理盐水1000ml混合液于检查前1天傍晚
口服，导致渗透性腹泻，但应注意甘露醇可在大肠内被细菌分解产生可燃气体“氢”，如
行高频电凝术有引起爆炸的危险。
（3）阅读结肠镜申请单，简要询问病史，作必要体检，了解检查的指征，有否禁忌
证，做好解释工作，说明检查的必要性及安全性，消除恐惧心理，争取主动配合。
（4）术前用药。可术前5～10min用阿托品O．5mg肌注或山莨菪碱10mg肌注，以减
少肠蠕动。对青光眼、前列腺肥大或近期发生尿潴留者禁用。对情绪紧张者可肌注地西泮
5～10mg、哌替啶50rag，但使用上述药品可使痛阈增高，降低结肠穿孔反应信号，应特
别警惕。
（5）检查室最好有监护设备及抢救药物，以备不时之需。
（6）检查结肠镜及配件如同胃镜前准备，以确保结肠镜性能及质量。
2．检查方法要点
（1）国内多采用无x线透视下，双人操作检查，亦可单人操作。镜检难度较胃镜为
大，需要术者与助手默契配合，共同完成。
（2）嘱患者穿上带空洞的检查裤，取左侧卧位，双腿屈曲。
（3）术者先做直肠指检，了解有无肿瘤、狭窄、痔疮、肛裂等。此后助手将肠镜先端
涂上润滑剂（一般用硅油，不可用液状石蜡，可损坏肠镜前部橡胶外皮）后，嘱患者张口
呼吸，放松肛门括约肌，以右手示指按压镜头，使镜头滑入肛门，此后按术者指令循腔
进镜。
（4）遵照循腔进镜原则，少量注气，适当钩拉、去弯曲直、防袢、解袢等插镜原则，
助手随时用沾有硅油的纱布润滑镜身，逐段缓慢插入肠镜。特别注意抽吸气体使肠管缩
短，在脾曲、肝曲处适当钩拉、旋镜，并配合患者呼吸及体位进镜，以减少转弯处的角
度，缩短检查距离。
（5）助手按检查要求以适当的手法按压腹部，以减少肠管弯曲及结袢，防止乙状结
肠、横结肠结袢，对检查特别有帮助。
（6）到达回盲部的标志为内侧壁皱襞夹角处可见圆形、椭圆形漏斗状的阑尾开口，Y
字形（画盘状）的盲尖皱襞及鱼口样的回盲瓣。打开强光灯，部分患者在右下腹体表可见
到集中的光团。在回盲瓣口尽可能调整结肠镜前端角度，候机插人或挤人回盲瓣，观察末
端回肠15～30cm范围的肠腔与黏膜。
（7）退镜时，操纵上下左右旋钮，灵活旋转前端，环视肠壁，适量注气、抽气，逐段
仔细观察，注意肠腔大小、肠壁及袋囊情况。对转弯部位或未见到结肠全周的肠段，调整
角度钮及进镜深度，甚至适当更换体位，重复观察。
（8）对有价值的部位摄像、取活检及细胞学等检查助诊。
（9）做息肉切除及止血治疗者，应用抗生素数天，半流食和适当休息3～4天，以策
安全。
（四）并发症
1．肠穿孔 可发生剧烈腹痛、腹胀，有急性弥漫性腹膜炎体征，x线腹部透视下可见
膈下游离气体。一经确诊应立即手术治疗。
2．肠出血多由于插镜损伤、活检过度、电凝止血不足等引起，应予避免。
3．肠系膜裂伤 罕见于操作粗暴，如有腹腔粘连时易造成肠系膜裂伤，少量出血可
保守治疗，大量出血至血压下降时，应剖腹探查作相应处理。
4．心脑血管意外 由于检查时过度牵拉刺激迷走神经引起反射性心律失常，甚至心
跳骤停。高血压患者检查时情绪紧张可加重高血压，引起脑血管意外，应立即拔出镜子，
进行抢救。
5．气体爆炸 有报道口服20％甘露醇作肠道准备后，再作息肉电切时可引起肠道气
体爆炸。故行息肉电切时应避免使用甘露醇，或先采用6．7％低浓度甘露醇（即20％甘露
醇500ml加5％葡萄糖生理盐水1000m1）作肠道准备，在息肉电切前反复注气，吸气2～3
次，有助于降低肠道内可燃性气体浓度，避免发生爆炸。
（五）结肠疾病的内镜诊断
结肠疾病的基本病变是炎症、溃疡及肿瘤，与上消化道疾病有相似之处，掌握了上消
化道内镜检查之后，对结肠疾病的辨认不难，结肠黏膜炎症由多种原因引起，形态改变必
须结合病原学、病因学及I临床表现才能做出诊断。溃疡性结肠炎患者镜下见黏膜广泛充
血、水肿、糜烂或表浅溃疡，表面有脓苔和渗出物，形态多样，并伴炎性息肉形成。
Crohn病患者镜下见跳跃式分布的纵形或匍行性深溃疡，附近常有多发大小不等炎性息
肉，周围黏膜正常或鹅卵石样增生，肠壁明显增厚，肠腔明显狭窄。结肠良性肿瘤以腺
瘤、息肉多见，其大小、形态、有无蒂对判断类型及预后甚为重要。结肠恶性肿瘤主要是
结肠癌，近年来有增多之势，好发于直肠、乙状结肠，大多呈隆起型，即息肉样癌，可有
蒂、无蒂和亚蒂，表面发红，凹凸不平，多有糜烂或溃疡，结肠镜检查是诊断和随访结肠
癌的主要手段。 、
第四节 纤维支气管镜检查
（苌新明）
20世纪初Jacks（）n创用金属硬质支气管镜检查支气管和肺疾病。1964年池田茂人研
制成了可曲式光导纤维支气管镜（简称纤支镜），1967年正式用于临床。是呼吸系统疾病
诊疗的重要方法之一。纤支镜因管径细，可弯曲，易插入段支气管和亚段支气管。同时可
在直视下作活检或刷检，亦可作支气管灌洗（broncl〃、iallavage，BI。）和支气管肺泡灌洗
（broncho—alveolar lavage，BAL），行细胞学或液性成分检查，并可摄影或录像作为科研或
教学资料，已成为支气管、肺和胸腔疾病诊断、治疗和抢救上一项重要手段。
（一）适应证
1．不明原因咯血，需明确出血部位和咯血原因者，或原因和病变部位明确，但内科
治疗无效或反复大咯血而又不能行急诊手术需局部止血治疗者。
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2．X线胸片示块影、肺不张、阻塞性肺炎，疑为肺癌者。
3．X线胸片阴性，但痰细胞学阳性的“隐性肺癌”者。
4．性质不明的弥漫性病变、孤立性结节或肿块，需钳取或针吸肺组织作病理切片或
细胞学检查者。
5．原因不明的肺不张或胸腔积液者。
6．原因不明的喉返神经麻痹和膈神经麻痹者。
7．不明原因的干咳或局限性喘鸣者。
8．吸收缓慢或反复发作性肺炎。
9．需用双套管吸取或刷取肺深部细支气管的分泌物作病原学培养，以避免口腔污染。
lO．用于治疗：如取支气管异物、肺化脓症吸痰及局部用药、手术后痰液潴留吸痰、
肺癌局部瘤体的放疗和化疗等。另外，对于气道狭窄患者，可在纤支镜下行球囊扩张或放
置镍钛记忆合金支架等介入治疗。
（二）禁忌证
1．对麻醉药过敏者以及不能配合检查的受检者。
2．有严重心肺功能不全、严重心律失常、频发心绞痛者。
3．全身状况极度衰弱不能耐受检查者。
4．凝血功能严重障碍以致无法控制的出血素质者。
5．主动脉瘤有破裂危险者。
6．新近有上呼吸道感染或高热、哮喘发作、大咯血者需待症状控制后再考虑作纤维
支气管镜检查。
（三）检查方法
1．术前准备术前向病人说明检查目的、意义、大致过程和配合的方法，以消除病
人的顾虑，使检查顺利进行。受检者需有近期胸片，包括正侧位片、必要时有断层片或胸
部CT片，以确定病变位置。有出血倾向者需作凝血时间和血小板计数等检查。对年老体
弱、心肺功能不佳者作心电图和肺功能检查。术前受检者禁食4h。术前半小时肌内注射
阿托品O．5mg和西地泮10mg。
2．局部麻醉 常用2％利多卡因溶液，可在纤支镜镜管插入气管后滴入或经环甲膜穿
束U注入。
3．操作步骤患者一般取平卧位，不能平卧者可取坐位。术者用左手或右手持纤维
支气管镜的操纵部，拨动角度调节环和钮，持镜经鼻或口腔插入，找到会厌与声门，观察
声门活动情况。当声门张开时，将镜快速送入气管，在直视下边向前推进边观察气管内
腔，达到隆突后观察隆突形态。见到两侧主支气管开口后，先进入健侧再进入患侧，依据
各支气管的位置，拨动操纵部调节钮，依次插入各段支气管，分别观察支气管黏膜是否光
滑、色泽是否正常、有无充血水肿、渗出、出血、糜烂、溃疡、增生、结节与新生物以及
间嵴是否增宽、管壁有无受压、管腔有无狭窄等。对直视下的可见病变，先活检，再用毛
刷刷取涂片，或用10ml灭菌生理盐水注入病变部位进行支气管灌洗作细胞学或病原学检
查。对某些肺部疾病尚需行支气管肺泡灌洗。
（四）临床应用
1．协助疾病诊断
（1）肺癌的诊断：纤支镜检查可大大提高肺癌的确诊率，尤其是对于管内增殖型及管
壁浸润型。此时可以通过钳检技术获取诊断，但在钳检时特别要注意第一次活检的钳夹，
要求部位准确、钳夹肿瘤的基部，若表面附有坏死样物需反复吸引或钳出后再取肿瘤组
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织。为提高诊断阳性率可通过多种采样方法，如针吸、钳检、刷检和冲洗。
（2）肺不张的诊断：肺不张常见的原因包括肿瘤、炎症和结核以及某些特殊病因如血
块、异物、外伤和术后等。而纤支镜的检查对于肺不张病因的鉴别有非常重要的意义。在
临床工作中发现了不少胸部cT诊断为“肿瘤”而纤支镜镜下为异物（骨头）的病例。
（3）对胸片正常的咯血病人的诊断：通过纤支镜检查可明确有无肺癌、出血的部位，
同时可以清除血块、局部止血。但是对于大咯血病人的纤支镜检查时机问题存在争议，多
数人认为患者仍有少量咯血时进行纤支镜检的效果最好。
（4）肺部感染性病变的诊断：通过纤支镜冲洗液可行细菌、结核的培养，为肺部感染
性疾病提供病原学诊断，尤其是不典型肺结核和支气管结核的诊断。
（5）弥漫性肺部间质性疾病的诊断：可通过经纤支镜肺活检或肺泡灌洗液来进行
诊断。
（6）胸膜疾病的诊断：对于原因不明的胸腔积液诊断是临床难题。胸液细胞学检查
和胸膜活检的结果常常不令人满意。以纤支镜代胸腔镜检查可提高诊断率，但对于伴有咯
血或肺部病变者纤支镜的检查对诊断的价值优于胸膜活检。
2．协助疾病的治疗
（1）用于呼吸衰竭的救治：在各种原因所致的呼吸衰竭时，可因分泌物黏稠阻塞气
道，此时可利用纤支镜通过气管插管的内径口或气管切开的气管套管口或直接插镜进行床
边吸痰，常可取得良好效果。
（2）胸外伤及胸腹手术后并发症的治疗：由于胸外伤、胸腹手术后限制了患者的咳嗽
动作，使血液或痰液滞留导致肺不张或肺部感染等并发症。通过纤支镜吸引可避免或减少
并发症的发生。 ．
（3）取异物：由于纤支镜取异物视野大、病人痛苦小已广泛应用于临床。但对于异物
留置时间长，异物周围被肉芽组织包绕时取异物时需要慎重，因为此种情况特别易出血。
（4）肺部感染性疾病的治疗：对于有大量分泌物的肺脓肿、支气管扩张等，可通过纤
支镜吸引分泌物以及局部给药治疗。
（5）用于大气道狭窄的介入治疗。
（五）并发症
纤维支气管镜检查已经广泛应用于临床。据文献报道其一般并发症的发生率为O．3％，
较严重并发症的发生率为O．1％，病死率为O．04％。而且并发症的发生率与病例选择、操
作者的技术水平有关。主要并发症有出血、气胸、发热、喉痉挛、麻醉药反应等，偶见心
跳骤停。
1．喉痉挛 本症多为麻醉药所致的严重并发症，亦可在给支气管哮喘或慢性阻塞性
肺疾病患者插镜时发生。除了喉痉挛以外，还可出现抽搐、呼吸抑制，甚至心跳骤停。为
防止该并发症的发生，于术前一定要详细询问药物过敏史以及基础疾病史。对有基础疾病
者最好给予氧气吸入。
2．低氧血症 一般认为插镜时约80％左右的病人Paoz下降，其下降幅度在
10mmHg左右，操作时间越长，下降幅度越大。低氧血症可诱发心律失常、心肌梗死，
甚至心跳骤停。
3．术中、术后出血凡施行了组织活检者均有不同程度出血，亦有因细胞刷检后局
部黏膜刷破出血或因插管中剧烈咳嗽而诱发出血。少量出血，可自行或经局部注入止血药
后停止，大出血时除经纤维支气管镜及时负压吸引外，还需局部注入稀释的肾上腺素或稀
释的凝血酶，不易经纤维支气管镜吸出时应及时换气管插管或金属硬质直管支气管镜吸
引，并及时采取全身的止血药物治疗。
4．气胸本并发症主要是由肺活检引起。发生率为1％～6％，也有少数发生在气管
腔内直视下活检。据临床报道极少发生死亡，仅约50％的人需进行胸腔闭式引流处理。
5．术后发热本症发生率约6％左右。继发肺部细菌感染、菌血症，甚至术后出现致
死性败血症也偶有发生。
（熊盛道）
主要参考文献
1．Braunwald E．Heart Disease—A Textbook of Cardiovascular Medicine． 6th ed．Philadelphia： W． B．
Saunders Company，200 1．
2．Surawicz B，Knilans TK．Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice．5th ed．Philadelphia：W．B．
Saunders Company，200 1．
3．Wagner GS．Marriott’s Practical Electrocardiography．10th ed．Philadelphia：Wolters Kluwer Company，2000
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主要参考文献
1．Braunwald E．Heart Disease—A Textbook of Cardiovascular Medicine． 6th ed．Philadelphia： W． B．
Saunders Company，200 1．
2．Surawicz B，Knilans TK．Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice．5th ed．Philadelphia：W．B．
Saunders Company，200 1．
3．Wagner GS．Marriott’s Practical Electrocardiography．10th ed．Philadelphia：Wolters Kluwer Company，2000
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第六篇 诊断唳瞒的步骤
和临床思维方法
诊断是医生将所获得的各种临床资料经过分析、评价、整理后，对病人所患疾病提出
的一种符合临床思维逻辑的判断。如果这种逻辑判断符合疾病的客观存在，诊断就应该是
正确的，如果不符合客观存在，则诊断就是错误的。诊断疾病是医生最重要也是最基本的
临床实践活动之一。诊断疾病的过程是一个逻辑思维过程，也是医生认识疾病、认识疾病
客观规律的过程。只有正确地诊断，才可能有正确和恰当的治疗。能否正确及时地诊断疾
病，反映了医生的水平、能力和素质。
第一章 诊断疾病的步骤
诊断疾病的程序，应有四个步骤：①搜集临床资料；②分析、评价、整理资料；③提
出初步诊断；④确立及修正诊断（图6一l_1）。
图6．1．1 疾病诊断步骤示意图
（一）搜集临床资料
1．病史
症状是病史的主体。症状的特点及其发生发展与演变情况，对于形成诊断起重要作
用。详尽而完整的病史大约可解决近半数的诊断问题。但症状不是疾病，医生应该透过症
状这个主观感觉异常的现象，结合医学知识和临床经验来认识和探索客观存在的疾病特
点。病史采集要全面系统、真实可靠，病史要反映出疾病的动态变化及个体特征。
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第六篇 诊断疾病的步骤和临床思维方法
2．体格检查
在病史采集的基础�